醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)風險管理的誤區(qū)及對策
????前言
? 醫(yī)療器械風險管理的目的就是將醫(yī)療器械產(chǎn)品的風險控制在可接受水平，是保障產(chǎn)品安全、有效的重要措施[1]。2014 年6 月1 日實施的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第650 號）再次將醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理提到了重要的位置。從注冊申請的審評情況來看，對醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理認識模糊、資源不足、方法不當、流于形式等現(xiàn)象還普遍存在。本文通過對醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)風險管理誤區(qū)分析的基礎(chǔ)上，探討從技術(shù)審評角度進一步推進風險管理意識和風險管理實效的思路及方法。
? 1.風險管理誤區(qū)
? 1.1 產(chǎn)品只要達到注冊標準（現(xiàn)為技術(shù)要求）就
? 能滿足風險管理的要求
??生產(chǎn)企業(yè)對風險管理認識模糊，僅僅停留在只要產(chǎn)品能夠滿足注冊標準（現(xiàn)為技術(shù)要求）即可，不需要進行風險分析及風險控制，更談不上生產(chǎn)和生產(chǎn)后的信息反饋。實際審評時發(fā)現(xiàn)申請注冊的企業(yè)對風險管理的本質(zhì)并不理解，僅把其作為滿足產(chǎn)品注冊標準要求的管理程序，大多數(shù)企業(yè)在產(chǎn)品注冊時提供的注冊產(chǎn)品風險管理報告都是參照雷同的模板或別的產(chǎn)品稍加修改而成，只是一種形式文件，注冊產(chǎn)品的風險管理形同虛設(shè)。
? 1.2 風險管理只是產(chǎn)品注冊的一個環(huán)節(jié)
??任何醫(yī)療器械在其整個生命周期內(nèi)的設(shè)計、研發(fā)、臨床、制造、銷售、安裝、使用與維護乃至報廢的各個環(huán)節(jié)，都會以一定的概率發(fā)生故障并帶來風險，因此，風險管理始終貫穿于醫(yī)療器械整個壽命周期的全過程。YY/T0316-2008（等同采用ISO13485-2003）要求在整個產(chǎn)品實現(xiàn)過程中不僅要考慮設(shè)計過程中的風險，而且必須將采購、生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的風險及生產(chǎn)后的信息全部納入到風險管理中去，最終將風險管理融入并成為企業(yè)質(zhì)量管理體系不可缺少的一部分。
??注冊審評時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)認為風險管理就是進行風險分析，僅僅是產(chǎn)品注冊時的一個重要環(huán)節(jié)；或者只管上市前的風險；有個別企業(yè)甚至不知醫(yī)療器械產(chǎn)品的壽命周期的含義。在提供的風險管理報告中缺乏生產(chǎn)及生產(chǎn)信息后尤其是上市后風險控制措施，缺少產(chǎn)品制造過程中所產(chǎn)生的風險分析及控制措施，很少按照YY/T0316的要求來保存風險管理文檔，與產(chǎn)品質(zhì)量體系管理脫節(jié)。同時對于實施某個具體風險控制后能否引發(fā)新的風險認識不足，有將剩余風險全部推給使用者的傾向。這種狀況與呂大雷[2] 等對生產(chǎn)企業(yè)風險管理的調(diào)查結(jié)論很相似。
1.3 風險管理不需要全員參與
? 擬定風險管理計劃、確立管理目標、分配資源、劃分職責等風險管理的項目內(nèi)容與質(zhì)量管理體系管理很相似，同樣需要企業(yè)全體員工的共同參與。盡管許多企業(yè)經(jīng)過多年風險管理實踐已經(jīng)意識到風險管理需要全員參與，但在風險管理的具體實踐中并沒有付諸實施，主要表現(xiàn)還是由研發(fā)技術(shù)人員以及品質(zhì)管理人員進行的“風險分析”而不是全員參與的“風險管理”[3]。殊不知在進行完設(shè)計研制過程中的風險分析、風險控制及措施驗證后，并不表明產(chǎn)品風險已經(jīng)消除，反而需要投入更多的精力和時間進行產(chǎn)品風險管理。應(yīng)充分考慮到生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)環(huán)境、使用環(huán)境、目標客戶群及顧客反饋、相關(guān)的法律法規(guī)要求等諸多方面的影響因素，并將這些作為風險管理持續(xù)改進管理循環(huán)的輸入。
???另外一個突出問題是，許多企業(yè)在風險管理小組成員中缺少臨床方面相關(guān)人員的參與，而臨床醫(yī)生對于醫(yī)療器械的安全性和有效性是最有發(fā)言權(quán)的。醫(yī)療器械是涉及機電工程、臨床醫(yī)學等多門學科的一門邊緣學科，需要研發(fā)工程師、臨床工程師和臨床醫(yī)生的密切配合，即所謂產(chǎn)、學、研的緊密結(jié)合，才能有效地將新技術(shù)轉(zhuǎn)化為新產(chǎn)品[4]。國外的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)聘請大批臨床醫(yī)生作顧問，在研發(fā)之前都會聽取臨床醫(yī)生的意見，在保證產(chǎn)品的安全性和有效性的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，甚至更為人性化。而國內(nèi)企業(yè)普遍的做法是只要哪種產(chǎn)品銷路好，就先仿制注冊，有個別企業(yè)連產(chǎn)品的原理及性能都沒有搞清楚，更談不上產(chǎn)品的風險管理了。
? 1.4 不知如何進行風險管理
??許多企業(yè)不知道該如何開展全面而有效的風險管理活動。雖然絕大多數(shù)企業(yè)注冊時提供的風險管理報告基本包含風險分析、風險評價、風險控制、全部剩余風險的可接受評價、風險管理報告、生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息等六個部分，但真正滿足風險管理活動要求的并不多。如缺少風險管理計劃；缺少風險管理過程的文檔及記錄；不了解且不會使用風險分析工具；對危害發(fā)生的概率、危害程度及可接受準則定性不恰當；剩余風險的評價和控制不完整；缺少風險控制措施實施及驗證記錄；生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的收集與整理責任不明晰等。很多企業(yè)風險管理的結(jié)果就是在產(chǎn)品注冊時準備了一份不完整的風險管理報告，遠沒有達到醫(yī)療器械產(chǎn)品的風險管理要求。
??2.產(chǎn)生風險管理問題的原因分析
??2.1 風險意識薄弱、重視程度不夠
??只有建立起風險管理意識并將其貫穿于整個醫(yī)療器械產(chǎn)品實現(xiàn)的全過程中，才能使醫(yī)療器械的風險管理真正發(fā)揮作用。作為風險管理責任主體的生產(chǎn)企業(yè)過分重視產(chǎn)品的上市和效益，不愿意將過多的人力和物力投入到預(yù)防性、不產(chǎn)生直接效益的風險管理活動中。甚至認為風險管理僅僅是產(chǎn)品注冊時的一個程序，只要提供合格的風險管理報告就可以滿足產(chǎn)品注冊的要求。所以出現(xiàn)具有相同模板的風險管理報告、尋人代筆寫風險管理報告的現(xiàn)象是必然的。更深層次的原因是，即使生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品產(chǎn)生了風險，所引發(fā)的責任或者損失也是可以接受的。換句話說，對于生產(chǎn)企業(yè)而言，注冊產(chǎn)品的風險管理不符合要求或者在用產(chǎn)品產(chǎn)生風險時的機會成本較低。
??2.2 專業(yè)人員缺少、管理能力不強
??醫(yī)療器械產(chǎn)品涉及物理（聲、光、電、磁）、化學、機械、材料學等基礎(chǔ)科學，有源產(chǎn)品更是各學科的交叉和綜合應(yīng)用。風險管理專業(yè)人員不僅應(yīng)該具有與制造產(chǎn)品相適應(yīng)的、涉及生產(chǎn)技術(shù)、機電、物理、光學和計算機等許多學科知識和經(jīng)驗，而且還必須理解乃至掌握風險管理知識。比如不僅要了解產(chǎn)品工作原理、作用機理、性能參數(shù)、預(yù)期用途及使用功能等，還要能夠應(yīng)用各種風險分析工具對產(chǎn)品在各個環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的危害及發(fā)生的概率進行評定。更為重要的是需要和研發(fā)人員一道，對可能產(chǎn)生的風險采取控制措施及驗證其有效性，并判定是否有新的風險產(chǎn)生，是否需要采取進一步的控制措施降低。最后還需要對剩余風險進行風險再次評估，根據(jù)判定準則來確定剩余風險和收益相比較能否接受。
???目前的大學課程中很少涉及風險管理理論知識，因此風險管理專業(yè)人才緊缺，既懂醫(yī)療器械的構(gòu)造、生產(chǎn)和使用，又熟知風險管理的人才更是鳳毛麟角。風險管理專業(yè)人員經(jīng)過培訓后或者必須具備相關(guān)產(chǎn)品的經(jīng)驗后才能勝任，這無疑增加了企業(yè)管理成本。另外，多數(shù)風險管理培訓偏重理論，與產(chǎn)品實際差距較大，培訓效果不明顯。所以大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)處于心有余而力不足和不愿意做較多投入的兩難境地。
???由于風險管理活動不是全員參與，所以生產(chǎn)企業(yè)各部門之間的權(quán)責關(guān)系也不明確。企業(yè)研發(fā)、采購、生產(chǎn)、質(zhì)管、銷售各部門之間對風險管理缺乏有效溝通，風險管理信息的通道受阻，也就談不上風險管理的實際效果。
? 2.3 風險責任不清、只顧前不顧后
??許多生產(chǎn)企業(yè)認為只要生產(chǎn)出符合產(chǎn)品技術(shù)要求的合格產(chǎn)品并提供給客戶就算完成任務(wù)了，至于后面產(chǎn)生的風險責任與其關(guān)系不大。
??有專家指出，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是產(chǎn)品安全的第一責任人，是風險管理的主體和風險最小化的實施者。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該從產(chǎn)品設(shè)計開始風險管理活動，和質(zhì)量管理一樣貫穿從概念開始，包含產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、使用和淘汰的整個產(chǎn)品壽命周期。實際情況是大多數(shù)企業(yè)并沒有在市場前設(shè)計和生產(chǎn)階段開展有效的風險管理、控制風險，通過上市后不良事件監(jiān)測控制剩余風險的能力更無從談起。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心不良事件的報告來自生產(chǎn)企業(yè)的報告不足10%，其中原因除了國內(nèi)對上市后的醫(yī)療器械產(chǎn)品監(jiān)管體系不完善、醫(yī)療機構(gòu)或用戶風險管理意識薄弱、風險管理工作未到位以外，更主要的還是考慮到產(chǎn)品的銷路及企業(yè)的聲譽。
??3.提高生產(chǎn)企業(yè)風險管理水平對策提高生產(chǎn)企業(yè)風險管理水平對策? 正如前所述，盡管生產(chǎn)企業(yè)風險管理實效的客觀因素很多，但最根本的原因還是生產(chǎn)企業(yè)的決策者認為無論是在產(chǎn)品注冊階段不符合風險管理要求，或者在用產(chǎn)品產(chǎn)生風險時的機會成本都比較低，以至于醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理的重視程度不夠，而且缺少風險管理專業(yè)人員。3.1 提高產(chǎn)品注冊門檻，引導企業(yè)樹立正確的風險管理理念
??提高生產(chǎn)企業(yè)風險管理認識水平是實施有效的風險管理的基本保證。首先需要改變的是生產(chǎn)企業(yè)僅把風險管理作為注冊產(chǎn)品的實施程序，甚至就是一份風險管理報告的不正確風險管理理念。在技術(shù)審評時，組織與產(chǎn)品相關(guān)的技術(shù)專家和臨床專家，在對企業(yè)提供文字資料的基礎(chǔ)上，了解并判斷企業(yè)對注冊產(chǎn)品風險管理的深度及實際效果。如審核提供風險管理文件是否完整，是否制定有風險管理計劃，風險分析記錄、風險評價記錄、風險控制記錄、綜合剩余風險評價記錄、風險管理報告、生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息的管理各文檔是否完整；對安全有效要求清單的判斷是否正確、依據(jù)是否準確；風險管理小組成員是否全面，職責是否明確，能否反映全員參與；風險的危害程度、發(fā)生的概率等級確定是否合適，可接受準則是否與注冊產(chǎn)品相適應(yīng)；對危害分析是否到位、列舉是否全面、控制措施是否可行、提供的證據(jù)是否有效；有無新的風險產(chǎn)生、對剩余風險評價及處理是否得當，是否將大部分剩余風險都交由使用者承擔；是否確定生產(chǎn)及生產(chǎn)后信息的管理相應(yīng)的責任部門、制度的完善程度等。詢問參加審評的企業(yè)技術(shù)人員、質(zhì)管人員，尤其是生產(chǎn)企業(yè)決策者對注冊產(chǎn)品風險管理是否重視、各部門之間的交流是否暢通、分工是否明確、配合的密切程度等。對于風險管理存在缺陷的，提出建議并限期整改，而問題比較嚴重的不能通過審評。
? 3.2 加強生產(chǎn)、市場監(jiān)管，督促企業(yè)重視生產(chǎn)及生產(chǎn)后的風險管理
??新版國家《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》對產(chǎn)品注冊與生產(chǎn)場地許可次序進行了調(diào)整，從必須先辦理生產(chǎn)許可后注冊產(chǎn)品轉(zhuǎn)為可先注冊再辦理生產(chǎn)許可。這對于緩解中小企業(yè)的融資、專注于產(chǎn)品研發(fā)、創(chuàng)新非常有利的同時，生產(chǎn)監(jiān)管的復(fù)雜性及難度有所增加。只有通過加強生產(chǎn)過程監(jiān)管和上市后的市場監(jiān)管，才能讓生產(chǎn)企業(yè)不僅抓好
? 注冊產(chǎn)品研發(fā)階段的風險管理，同樣對生產(chǎn)過程和售后階段的風險管理給予更多的重視和實施。
??生產(chǎn)過程中的制造設(shè)備、生產(chǎn)工藝、場地環(huán)境、人員等也是危害產(chǎn)生的來源。盡管這些危害可以在設(shè)計和開發(fā)階段進行識別，但更重要的是在生產(chǎn)或生產(chǎn)后階段制定過程控制程序文件。通過生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)場核查，評估生產(chǎn)的信息，如不合格品率、返工率、廢品率和其他的質(zhì)量數(shù)據(jù)，和現(xiàn)有的風險管理輸出比較，以確認風險控制的充分性和完整性。
??現(xiàn)場核查企業(yè)生產(chǎn)后信息收集及處理系統(tǒng)，對產(chǎn)品售后信息、類似器械的信息中與安全性有關(guān)的問題進行評價，如是否有一個或多個風險可接受的程度已經(jīng)發(fā)生改變、初始評定是否失效、在適當階段是否進行再次評審、是否采取了相應(yīng)的控制措施、評價及驗證結(jié)果是否記入了風險管理文檔等?？疾槠髽I(yè)不良事件監(jiān)測情況，對售后產(chǎn)品的跟蹤及產(chǎn)品使用信息的收集，有無發(fā)現(xiàn)新的風險并加以消除。
??加強醫(yī)療器械市場監(jiān)督，汲取國外醫(yī)療器械管理經(jīng)驗，加大醫(yī)療器械不良事件的責任追究及處罰力度，制定醫(yī)療器械相關(guān)的法律或法規(guī)，將醫(yī)療器械的不良事件納入法制管理的范疇，加大醫(yī)療器械企業(yè)違規(guī)成本，才能促使企業(yè)重視和實施有效的風險管理。
? 3.3 制定指南、實施培訓、培養(yǎng)人才，指導企業(yè)實施注冊產(chǎn)品全過程風險管理
??國家總局制定并頒布的一系列《產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導原則》對醫(yī)療器械的注冊審評起到了良好的指導作用，因此，建議管理部門組織制定不同門類醫(yī)療器械風險管理指南以及不同門類醫(yī)療器械使用指南，為生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及用戶提供操作性強的風險管理手冊，例如“CT 風險管理手冊”和“X 光機風險管理手冊”等。
??應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的分類分別進行宣傳培訓，提高培訓效果。內(nèi)容可包括相應(yīng)類別的法規(guī)要求和標準要求，以及指南性文件的貫徹，使生產(chǎn)企業(yè)及其他方面人員樹立全壽命周期風險管理的理念。同時為企業(yè)相關(guān)人員提供掌握風險管理方法和交流經(jīng)驗的平臺。
??提高風險管理實效的關(guān)鍵還是具有一批風險管理知識及經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人才。除對生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)人員加強針對性的風險管理培訓外，還應(yīng)在理工科類大學中設(shè)立風險管理專業(yè)，培養(yǎng)具備基本醫(yī)療器械基礎(chǔ)知識的風險管理人才；在醫(yī)療器械行業(yè)建立并實施風險管理從業(yè)資格認證制度，提高從業(yè)門檻和待遇，進而激發(fā)專業(yè)技術(shù)人員從事風險管理工作的積極性。
?4.結(jié)語
?完善的醫(yī)療器械產(chǎn)品風險管理是實現(xiàn)我國醫(yī)療器械行業(yè)的快速健康發(fā)展不可缺的重要組成部分。只有消除生產(chǎn)企業(yè)對風險管理的模糊認識，增強其重要責任，發(fā)揮其受益者的作用，才能使醫(yī)療器械的風險管理取得實質(zhì)性進展。提高醫(yī)療器械產(chǎn)品上市前及上市后的風險管理門檻，加大生產(chǎn)企業(yè)的風險管理不到位的機會成本，進而提高生產(chǎn)企業(yè)對風險管理的重視程度和投入力度。同時通過制定指南、加強培訓及培養(yǎng)人才等方式逐步解決生產(chǎn)企業(yè)在風險管理方面的難題，對推進生產(chǎn)企業(yè)的風險管理工作才能起到應(yīng)有的推動作用。