醫(yī)保出手了，醫(yī)生違規(guī)檢查、多用耗材將被清算！
??????? 醫(yī)藥網(wǎng)2月21日訊 終于來了。醫(yī)保基金將自今年起正式發(fā)揮控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。
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2月20日，國家財政部、人社部、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理 發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》自2017年1月1日起施行。
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這也是繼幾部委《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》之后，今年的又一個醫(yī)改重磅文件。
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《意見》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預(yù)算管理等上面遷移，這意味著醫(yī)保部門要正式走向醫(yī)改第一線了。
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《意見》的目的其實就是為了給醫(yī)保省錢，而且讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療行為、盡量多省錢，其中的不少控費措施也將直接沖擊到醫(yī)療器械企業(yè)們。主要包括：
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其一，《意見》提出，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實施全程實時監(jiān)管，包括事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核。監(jiān)管重點是藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況，以及大型醫(yī)用設(shè)備檢查行為，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并處罰相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生。
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去年，人社部曾要求全國上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，既能審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥用械行為，又能審核出不符合標(biāo)準(zhǔn)、不允許醫(yī)保報銷和超出支付范圍的自費。這一系統(tǒng)就是為了杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用。
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而近年來，各地不少醫(yī)生違規(guī)開單、使用耗材的案例，亦是醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)控、分析后才曝光的，成效不小。
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其二，《意見》要求將醫(yī)保支付方式改革覆蓋到所有醫(yī)療機構(gòu)，全面實施總額預(yù)算、按病種付費等復(fù)合支付方式，減少按項目付費。
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《意見》還提出，要建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，實行按病種、人頭、床日等付費的，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；反之，超支的也由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔(dān)。
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本身，“一口價”的按病種付費就是在強迫控制開銷了，這還鼓勵醫(yī)院在約定支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)一步省錢。藥耗采購領(lǐng)域的“限價后議價”變相被參照到了醫(yī)?？刭M上，而且所有醫(yī)院避無可避。
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再加上同步展開的醫(yī)生薪酬制度改革， 醫(yī)生為回扣，冒險開單的動力，越來越弱。
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其三，是在考核機制上。費用控制將納入醫(yī)保經(jīng)辦部門的績效考核范圍，各定點醫(yī)療機構(gòu)的費用指標(biāo)要公開曝光和排序，各省相關(guān)行政部門也要被考核，控費工作推進(jìn)快、成效好的省份通報表揚，反之則通報批評。
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附件：關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理?發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見
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各省、自治區(qū)、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳（局）、衛(wèi)生計生委，財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦事處：
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我國基本醫(yī)療保險制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負(fù)擔(dān)。為加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負(fù)擔(dān)，確?；踞t(yī)療保險制度和基金可持續(xù)運行，根據(jù)《預(yù)算法》、《社會保險法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。
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一、加強基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理
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（一）科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標(biāo)準(zhǔn)）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險單位繳費支出預(yù)算；要按照不低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保居民的補助支出預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時需動用歷年累計結(jié)余彌補當(dāng)年支出的，需符合社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，并作出詳細(xì)說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排，結(jié)合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險基金中期收支測算工作。
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（二）依法足額征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療保險費征收管理，做好繳費基數(shù)核定和日?；说裙ぷ?，確保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費。要按照不低于國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機制，穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金撥付至社會保險基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。
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（三）規(guī)范個人賬戶支出。加強職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式，開展門診費用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。
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（四）完善待遇支付政策?；踞t(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫(yī)療保險報銷封頂線，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助，切實落實各項制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險支付政策的引導(dǎo)約束作用，促進(jìn)患者有序流動。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。
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?。ㄎ澹﹫猿只鹁闫胶?。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療保險基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結(jié)果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法，確保基金精算平衡。
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二、嚴(yán)格基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行
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（一）嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
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（二）實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。
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（三）做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會公開。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費用、主要病種例均費用等信息，各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機構(gòu)費用指標(biāo)進(jìn)行排序，定期公布排序結(jié)果。
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三、實施基本醫(yī)療保險支付方式改革
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（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，全面實施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點的復(fù)合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動控制成本和費用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時改進(jìn)完善。各省級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要通過設(shè)立專家?guī)?、改革案例庫等方式，加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。
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（二）建立質(zhì)量控制機制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，在全面改革支付方式的同時，建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制。適應(yīng)不同支付方式的特點，完善考核辦法，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。
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（三）建立激勵約束機制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；實際費用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔(dān)。
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（四）建立談判協(xié)商機制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)建立談判協(xié)商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機構(gòu)有激勵。堅持公平、公正、公開，要確保定點醫(yī)療機構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實施全過程。
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（五）同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，大力推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制改革，改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，制定醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
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四、加強考核通報和組織實施
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（一）建立績效考核機制。各地要加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核，將預(yù)算編制、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預(yù)算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作績效掛鉤的激勵機制。
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（二）建立表揚通報機制?！笆濉逼陂g，財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預(yù)算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況進(jìn)行考核（考核指標(biāo)見附件），對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報表揚，對工作進(jìn)度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內(nèi)容納入財政部駐各省（區(qū)、市）財政監(jiān)察專員辦事處審核范圍。
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（三）做好組織實施工作。各地要充分認(rèn)識加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的重要性和緊迫性，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)抓好落實。要明確各自職責(zé)，加強協(xié)同配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。要加強政策解讀和輿論引導(dǎo)，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)，按要求向財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委等部門報送基本醫(yī)療保險基金運行及控制醫(yī)療費用不合理增長等有關(guān)情況。本意見自2017年1月1日起施行。
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財政部?? 人力資源社會保障部?? 國家衛(wèi)生計生委
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2016年12月29日