祖籍三明某地的筆者在為“三明醫(yī)改”取得的成績深感自豪之余，更好奇的是當(dāng)?shù)仄胀ǖ尼t(yī)務(wù)人員對其又有何評說?借著春節(jié)返鄉(xiāng)時間，我早早拜托當(dāng)?shù)赜讶艘]一些醫(yī)生，聽一聽他們眼中的“三明醫(yī)改”。
沒有見到A君之前，朋友已隆重做過介紹，說是一位從業(yè)多年的醫(yī)師，既健談又風(fēng)趣。誰料待到兩人在酒桌邊坐定，我仔細(xì)打量他，卻是一副欲言又止的神情。
我斟上一杯酒，他不愿舉杯，只說三明醫(yī)改的話題并不新鮮，各種新聞、報(bào)告隨手可得，他的意見看法終歸是一家之言，上不得臺面。我說，“您作為醫(yī)科名校畢業(yè)的高材生，又從醫(yī)近二十年，何以就覺得自己發(fā)不得評論?至少我還是很愿意做一名耐心的聽眾。”他似乎有點(diǎn)窘，沉默了半晌，終于端起酒杯一飲而盡。話題從這樣一個重量級的醫(yī)改怎么就出現(xiàn)在三明開始了。“說白了就是為省錢，財(cái)政兜不住，不改不行。”他說。這個看法并沒讓我感到太多驚奇。此前我也曾參加過幾個研討會，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金在改革啟動前陷入的困境略有所聞。
三明是一座移民城市。20世紀(jì)60年代國家做出加強(qiáng)“三線建設(shè)”戰(zhàn)略決策，這是當(dāng)時特定國際形勢下，為加強(qiáng)戰(zhàn)備，逐步改變工業(yè)布局的一次由東往西的大轉(zhuǎn)移。福建的三明、南平等市正處在俗稱的“小三線”地理位置上。A股上市公司中的三鋼閩光、青山紙業(yè)、福建南紡、福建南紙、太陽電纜等都是“小三線”建設(shè)時期的產(chǎn)物。一大撥來自天南海北的異鄉(xiāng)人把自己的青春歲月留在了這里。不過近年來，類似東北地區(qū)，這種先有工業(yè)后有城市的老工業(yè)基地人口外流情況特別突出。2011年末，三明市常住人口251萬，低于其戶籍人口20余萬人，給地方財(cái)政帶來沉重的職工贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。
2012年三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比為1.97：1，到2015年又下降到1.71：1，也就是1.71個工作的人養(yǎng)一個退休的人。根據(jù)人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報(bào)告2015》，三明市的這個贍養(yǎng)比與2015年全國排名最末黑龍江省的1.65：1已經(jīng)相差無幾。
2010年，三明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)1.4億元赤字，2011年繼續(xù)擴(kuò)大到2.1億元，占了當(dāng)年財(cái)政收入的14.4%。在此背景下，2012年初，三明正式啟動醫(yī)改。“所以你可以看到這個出發(fā)點(diǎn)是比較單一的。”A君接著往下說，“但你也知道，醫(yī)療改革牽涉的利益體實(shí)在多得很，有政府、醫(yī)院、藥企、患者……”——他略微停頓了一下，臉上的表情似乎有些不快——“藥品零差價，按病種付費(fèi)，醫(yī)生憑考核領(lǐng)取年薪，統(tǒng)統(tǒng)是為了倒逼醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)。不過你也想想，既要少花錢又要治好病，質(zhì)量怎么保證?難道不是把責(zé)任推給了醫(yī)院?”“爭議很大的還有藥品采購最低價中標(biāo)。”A君說，“招標(biāo)中先報(bào)一個最低價，然后繼續(xù)往下壓，廠家接受了才讓進(jìn)，每種藥也只有國產(chǎn)和進(jìn)口各一種選擇。”“藥價降低了得益的難道不是患者么?”我有些不解。
A君嘆了口氣，“同樣是頭孢曲松這類消炎藥，進(jìn)口的要60多元，國產(chǎn)的只要一塊錢，而且劑量上國產(chǎn)還是進(jìn)口的兩倍。生理鹽水一袋還要一兩塊錢，消炎藥這么便宜你覺得效果會好么?一分錢一分貨，要想達(dá)到一定的純度，成本擺在那里，這樣的藥過敏風(fēng)險大，一些醫(yī)生不敢用，只能讓病人自己去外面買。”
“除了通過最低價中標(biāo)控制藥品價格，三明醫(yī)改還對藥品收入占醫(yī)療收入的比例進(jìn)行嚴(yán)格限定。”A君繼續(xù)說，“以我這個科室為例，原先的藥品占比大約在百分之四五十，現(xiàn)在要求壓縮到百分之二三十，所以只能選擇最便宜的藥。這倒不是說便宜的藥效果很差，但副作用一定非常大。”“藥品占比超過20%就不敢用?”我問。A君又嘆了口氣：“醫(yī)生是要扣錢的，而且藥劑科很簡單就可以鎖掉，你也用不了。可是病人不理解，你又和他們解釋不清楚。比如有些降壓片，降壓效果是有，但心血管醫(yī)生都不建議用，因?yàn)閷π呐K沒有保護(hù)作用。從醫(yī)療角度來說，除了控制血壓，還希望用藥對心臟有改善作用。再比方傷口的縫合，原來可以用可吸收材料，現(xiàn)在為了控制在醫(yī)保限額內(nèi)，反而得改用拆線，你倒說說看，新技術(shù)該怎么開展?”
這下輪到我語塞，便轉(zhuǎn)了個話題，“那么這樣一個招標(biāo)體系，原本大家意見很大的藥品回扣現(xiàn)象可總該是大大減少了。”“豈止是減少，很多廠家賺不到錢早早就退出三明市場了，這里面又牽涉到醫(yī)生的收入問題。”A君說，“雖說醫(yī)生實(shí)行了年薪制，但目標(biāo)年薪大部分醫(yī)生是拿不到的。比方說主治醫(yī)生最高年薪可到15萬，可你看我都副主任醫(yī)師了還拿不到15萬，按規(guī)定副主任醫(yī)師最多可以達(dá)到20萬年薪。表面上看，醫(yī)生的薪酬水平提高了，但總體收入肯定是要少了，所以很多醫(yī)生都想走，去年我們醫(yī)院就走了好幾個。”
“以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生收紅包大家都在罵，但有多少人會心甘情愿拿那些不明不白的錢?”酒精的作用下，A君的情緒不免有些高漲起來，“國外醫(yī)生的收入相比國內(nèi)天差地別，那是因?yàn)樗麄冏鹬蒯t(yī)生的勞動，尊重專業(yè)性。國內(nèi)一名醫(yī)生一個月看的病人比國外醫(yī)生一年看的都多，為何還要整天擔(dān)驚受怕?”
說到這，A君停頓了下來，房間里一片寂靜。待到他再次開口，卻是輕聲笑了出來，“生活總是要繼續(xù)，這些牢騷話盡可當(dāng)作酒后的胡言亂語。最后說個玩笑，四個人湊一桌打麻將，你可見過每個人都賺著錢的么?”
我也笑了起來。屋外一陣爆竹聲傳來過年的訊息，我們步出門外，互道新年快樂。