各省?自治區(qū)?直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
??? 為促進醫(yī)療?醫(yī)保?醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)保科學結(jié)算體系,進一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策,不斷提高結(jié)算清算效率,積極穩(wěn)妥推進醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算,為定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金,賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下?
??? 一?明確改革目標
??? 以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為支撐,在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時,充分考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)需求和能力,2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算,2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算?
??? 二?確定結(jié)算內(nèi)容
??? (一)基金范圍?
??? 基本醫(yī)保基金,包括職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)保基金?鼓勵有條件的地方擴大基金范圍?
??? (二)結(jié)算范圍?
??? 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用,包括普通門診?門診慢特病?住院?生育?藥店購藥等醫(yī)藥費用?
??? (三)結(jié)算時限?
??? 從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^20個工作日?
??? (四)結(jié)算保障?
??? 嚴格落實醫(yī)保基金預(yù)付,同步推進即時結(jié)算,及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊?不斷提高撥付頻率,縮短結(jié)算周期,可以采取逐筆按比例撥付,也可以撥審分離?同步推進,還可以先撥后審?月度抵扣等?全面實施智能審核,做好按月審核?拒付扣款,嚴格規(guī)范基金支出?積極做好與支付方式銜接,按規(guī)定落實數(shù)據(jù)工作組?意見收集?特例單議?協(xié)商談判等工作機制,減少年度清算壓力?
??? 三?合理安排時間和工作步驟
??? (一)試點實施階段(2025年1-5月)?
??? 國家醫(yī)保局確定的試點省市啟動實施即時結(jié)算,其他省份可自行選擇試點?試點省市要細化工作方案,優(yōu)化結(jié)算流程,完善功能模塊,強化智能審核?主動與財政部門溝通協(xié)調(diào),提前做好資金準備?指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)對接信息系統(tǒng),提高申報撥付效率?
??? 國家醫(yī)保局指導(dǎo)試點省市及時調(diào)整和完善試點方案,組織經(jīng)驗交流?針對地方反映的突出問題,及時研究推動解決?起草《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》?
??? (二)評估總結(jié)階段(2025年6月)?
??? 國家醫(yī)保局組織試點省市交叉學習交流,指導(dǎo)地方加快工作進度,確保按時完成改革任務(wù)?召開即時結(jié)算試點工作會,組織先進省市交流經(jīng)驗,推廣典型經(jīng)驗做法?出臺《基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》?
??? (三)全面啟動階段(2025年7-12月)?
??? 全面啟動醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算工作,80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)即時結(jié)算?
??? 國家醫(yī)保局組織各地開展評估,調(diào)研地方即時結(jié)算工作情況,指導(dǎo)地方及時總結(jié)完善?
??? (四)全面實現(xiàn)階段(2026年)?
??? 鞏固提升即時結(jié)算工作成果,2026年底前全部實現(xiàn)即時結(jié)算?
??? 國家醫(yī)保局做好工作指導(dǎo)和調(diào)度,及時解決地方反映的問題,全面優(yōu)化提升改革成效?
??? 四?選擇適宜路徑
??? 各地要結(jié)合實際,選擇不限于以下三種方式推進即時結(jié)算?
??? (一)優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式,壓縮月結(jié)算時長?
??? 最大限度壓縮月結(jié)算周期,全面壓縮醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳質(zhì)控?對賬?申報?智能審核?請款?撥付等工作時間,審核后5個工作日內(nèi)完成撥付?
??? (二)推進逐筆申報撥付,提高撥付頻次?
??? 將月批量申報撥付,提速至旬?周?日;鼓勵逐筆申報?逐筆按比例撥付?在原有月結(jié)算?年度清算流程基礎(chǔ)上,增加撥付次數(shù)?
??? (三)按月預(yù)撥,逐筆入組記賬?
??? 依據(jù)當年基金預(yù)算?往年月基金支出規(guī)模,按月提前撥付醫(yī)保基金給定點醫(yī)藥機構(gòu)?逐筆按病種付費入組?記賬,同步審核?扣款,績效考核與年度清算掛鉤?
??? 五?加強工作保障
??? (一)提高認識,統(tǒng)一思想?省級醫(yī)保部門負責落實本省即時結(jié)算工作,要加大對試點城市的指導(dǎo)力度,及時優(yōu)化相關(guān)功能模塊,積極研究解決試點反饋的問題,對試點城市給予支持?
??? (二)組建專班,明確分工?省級醫(yī)保局成立以省局負責同志牽頭的工作專班,結(jié)合實際制定詳細的時間表?路線圖,明確職責分工,加強部門協(xié)同,定期組織會商,集中研究解決重點問題?
??? (三)加強統(tǒng)籌,協(xié)同推進?要狠抓落實,增強改革系統(tǒng)性?整體性?協(xié)同性?進一步加強醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào),認真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流?資金流?信息流等,全面簡化優(yōu)化流程和操作?充分征求定點醫(yī)藥機構(gòu)意見,凝聚改革共識,確保協(xié)同高效?合力推進?
??? (四)健全機制,鞏固完善?建立工作聯(lián)絡(luò)機制,省級醫(yī)保部門要加強與國家醫(yī)保局的日常工作對接和溝通匯報,明確省級聯(lián)絡(luò)員,于每月15日前報送即時結(jié)算進度和經(jīng)驗做法?建立定期調(diào)度機制,國家醫(yī)保局定期調(diào)度各地工作進展,及時總結(jié)經(jīng)驗,組織地方開展交流?建立宣傳示范機制,各級醫(yī)保部門要加大宣傳力度,形成可推廣?可復(fù)制模式?建立培訓提升機制,各級醫(yī)保部門要加大培訓力度,擴大培訓范圍,持續(xù)提升醫(yī)保基金結(jié)算能力?
??? 聯(lián)系人及電話:朱沛東010-89061378
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年1月9日
