國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、缺血性心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）?? 適用對象。
第一診斷為缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的嚴(yán)重心肌功能失常的心肌?。ㄓ扇毖怨δ苷系K及冬眠心肌所致的心力衰竭，廣泛心肌纖維化，多次心肌梗死單獨(dú)或聯(lián)合產(chǎn)生的癥狀），不包括孤立的室壁瘤和與冠狀動脈病變有關(guān)的其它結(jié)構(gòu)異常或并發(fā)癥如乳頭肌功能失常（二尖瓣關(guān)閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。
（二）?? 診斷依據(jù)。
根據(jù)《冠心病》（陳在嘉高潤霖編著，人民衛(wèi)生出版社）《Bround心臟病學(xué)》（陳灝珠譯第十版）相關(guān)章節(jié)。
1臨床癥狀:心絞痛，勞累性呼吸困難，嚴(yán)重者可有端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難等急性左心衰竭的癥狀。晚期可有外周水腫和腹脹等癥狀。
2體征：查體可見頸靜脈充盈，肺部啰音，心界擴(kuò)大，外周水腫，多可聞及收縮期雜音、奔馬律。
3輔助檢查：
ECG：可見竇性心動過速，室早、房顫，同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的異常Q波，。
X線：左室或全心擴(kuò)大，肺淤血，間質(zhì)水腫，肺泡性肺水腫或胸膜滲出。
超聲心動圖檢查：可見心臟擴(kuò)大，左室舒張末徑增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。還可見右室增大和心包積液。
放射性核素檢查：可見心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動障礙及射血分?jǐn)?shù)的下降?？蓹z測到存活的冬眠心肌。
心導(dǎo)管檢查：冠脈造影可見冠脈多支血管彌漫性病變（幾乎100%累及前降支），左心室造影可見左心室增大，左室舒張末期壓力增加，射血分?jǐn)?shù)下降及二尖瓣反流等。
（三）?? 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷為由冠心病引起的嚴(yán)重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和與冠狀動脈病變有關(guān)的其它結(jié)構(gòu)異?；虿l(fā)癥如乳頭肌功能失常（二尖瓣關(guān)閉不全），室間隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。
（四）?? 標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14天
（五）?? 住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；
（2）血?dú)夥治觥⒏喂δ?、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚體、腦鈉肽
（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。
（4）心肌缺血評估，冬眠心肌的檢測。
（5）冠狀動脈造影檢查。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（2）四肢血壓ABI測定；
（六）?? 選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《冠心病》（陳在嘉高潤霖編著，人民衛(wèi)生出版社），《Bround 心臟病學(xué)》（陳灝珠譯第十版）、《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》相關(guān)章節(jié)。
一般治療：吸氧，監(jiān)測，心電圖檢查，血氧飽和度監(jiān)測，出入量管理，限水1.5-2L/日，限鈉<2g/日。
藥物治療：
1.???? 利尿藥物：對于水鈉潴留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期應(yīng)用利尿劑可控制肺淤血和外周水腫，明顯改善癥狀。
2.???? 洋地黃類藥物：對于改善心功能有益，尤其是對尚有心肌儲備能力的心肌作用更為明顯，而且對于控制患者的室上性心律失常（包括房顫等）也有一定的價(jià)值。
3.???? 血管擴(kuò)張劑：可以降低心臟的前負(fù)荷，減輕肺淤血的癥狀，降低心臟后負(fù)荷增加心排出量。雖然從長期看對提高存活率和預(yù)后影響不顯著，但對于缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，臨床應(yīng)用后可明顯改善癥狀。
4.???? 抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24h內(nèi)常規(guī)口服。
（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油及靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。
（3）鈣離子拮抗劑
5.抗凝藥物：抗凝治療對于防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考慮給予抗凝劑。
5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用，使用時應(yīng)充分考慮它們的負(fù)性肌力作用對缺血性心肌病心力衰竭的影響，以及抗心律失常藥物的致心律失常作用。室性和室上性心律失常十分常見，胺碘酮對室性心律失常等的治療效果較好，負(fù)性肌力作用小。
6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物
7.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可皮下或靜脈注射嗎啡。
8.對于擬行介入治療的患者抗血小板藥物常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。
9．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
10.合并明確感染的患者，抗菌素的應(yīng)用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號文件結(jié)合臨床微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥。
11.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
血運(yùn)重建治療：
1.對于有存活心肌、冬眠心肌的患者在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）改善心肌血供，進(jìn)行血運(yùn)重建。
2.對于有心肌收縮儲備，有冬眠心肌、有大量頓抑心肌患者，心功能中度受損行外科冠狀動脈旁路移植手術(shù)治療后冠脈血流有所恢復(fù)，冬眠、頓抑心肌“蘇醒”，心功能獲得改善。
3.近年來，對于心臟擴(kuò)大、收縮無力、且無存活心肌的患者年齡在65歲以下，可以考慮心臟移植。
（七）?? 出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定。
2.心力衰竭的癥狀得到明顯的改善和有效的控制，BNP水平較入院下降>50%。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續(xù)住院的合并癥。
（八）?? 變異及原因分析。
1.病情危重，合并多器官衰竭。
2.出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥。
?
二、缺血性心肌病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為缺血性心肌病（ICD-10：I25.501）；
患者姓名：? 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：??? 年月日?? 出院日期：? 年月日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□??完成病史采集與體格檢查
□??描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖
□??明確初步診斷
□??完成病例書寫及上級醫(yī)師查房記錄。
□??明確記錄24小時出入量
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□??上級醫(yī)師查房
□??確定診療方案
□??完成病例書寫及查房記錄
□??復(fù)查異常指標(biāo)
□??明確記錄24小時出入量
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成三級醫(yī)師查房記錄
□??根據(jù)病情調(diào)整方案
□??完成病例書寫
□??復(fù)查異常指標(biāo)
□??記錄24小時出入量
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??重癥監(jiān)護(hù)
□??特級護(hù)理
□??持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等
□??吸氧（必要時）
□??臥床
□??記錄24小時出入量、體重
□??抗血小板藥物
□??利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無禁忌癥）
□??血管活性藥物
□??抗心律失常藥
□??β受體阻滯劑
□??ACEI/ARB類藥物
□??合并感染者應(yīng)用抗生素
□??他汀類藥物
臨時醫(yī)囑：
□??描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸部影像學(xué)檢查
□??血清心肌損傷標(biāo)志物測定
□??血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血脂
□??感染性疾病篩查
□??建立靜脈通道
□??BNP
□??血?dú)?
□??其他特殊醫(yī)囑
□??床旁胸片
□??超聲心動圖檢查
□??尿常規(guī)
□??便常規(guī)+潛血
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長期醫(yī)囑：
□??重癥監(jiān)護(hù)
□??特級護(hù)理
□??持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等
□??吸氧（必要時）
□??臥床
□??記錄24小時出入量、體重
□??抗血小板藥物
□??利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無禁忌癥）
□??血管活性藥物
□??抗心律失常藥
□??β受體阻滯劑
□??ACEI/ARB類藥物
□??合并感染者應(yīng)用抗生素
□??他汀類藥物
□???
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查胸片
□??電解質(zhì)、腎功能
□??D二聚體，凝血功能
□??血沉
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及異常指標(biāo)復(fù)查
□???
□???
□???
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長期醫(yī)囑：
□??重癥監(jiān)護(hù)
□??特級護(hù)理
□??持續(xù)呼吸、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等
□??吸氧（必要時）
□??臥床
□??記錄24小時出入量、體重
□??抗血小板藥物
□??利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無禁忌癥）
□??血管活性藥物
□??抗心律失常藥
□??β受體阻滯劑
□??ACEI/ARB類藥物
□??合并感染者應(yīng)用抗生素
□??他汀類藥物
□???
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□??BNP
□???
□???
□???
□???
□???
□???
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護(hù)理工作
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□??重癥護(hù)理常規(guī)
□??特級護(hù)理
□??靜脈取血
□??健康宣教
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□??重癥冠心病護(hù)理常規(guī)
□??特級護(hù)理
□??觀察病情變化
□??控制出入量宣教
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□??重癥冠心病護(hù)理常規(guī)
□??特級護(hù)理
□??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□??心理生活護(hù)理輔導(dǎo)
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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???
時間
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住院第4～6天
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住院第7～9天
（普通病房第4～6天）
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住院第8～10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估
□???? ??確定下一步治療方案
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??評估心肌存活
□???? ??心功能再評價(jià)
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□???? ??上級醫(yī)師查房與診療評估
□???? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??預(yù)防并發(fā)癥
□???? ??是否血運(yùn)重建治療評估，包括PCI、CABG
□???? ??完成擇期PCI
□???? ??治療效果、預(yù)后和出院評估
□???? ??確定患者是否可以出院
□???? ??康復(fù)和宣教
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如果患者可以出院：
□???? ??通知出院處
□???? ??通知患者及其家屬出院
□???? ??向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□???? ??將“出院總結(jié)”交給患者
□???? ??如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療
□???? ??二級預(yù)防的方案
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??重癥監(jiān)護(hù)
□???? ??一級護(hù)理
□???? ??持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等
□???? ??吸氧（必要時）
□???? ??床旁活動
□???? ??記錄24小時出入量、體重
□???? ??抗血小板藥物
□???? ??利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無禁忌癥）
□???? ??血管活性藥物
□???? ??抗心律失常藥
□???? ??β受體阻滯劑
□???? ??ACEI/ARB類藥物
□???? ??合并感染時使用抗生素
□???? ??他汀類藥物
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查心電圖、
□胸部X線片、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能
□心肌存活PET-CT檢查
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長期醫(yī)囑：
□???? ??冠心病護(hù)理常規(guī)
□???? ??二級護(hù)理
□???? ??床旁活動
□???? ??抗血小板藥物
□???? ??利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心藥物（無禁忌癥）
□???? ??血管活性藥物
□???? ??抗心律失常藥
□???? ??β受體阻滯劑
□???? ??ACEI/ARB類藥物
□???? ??合并感染時使用抗生素
□???? ??他汀類藥物
臨時醫(yī)囑：
□???? ??完善血運(yùn)重建PCI或CABG前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作
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出院醫(yī)囑：
□???? ??低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、改善生活方式（戒煙）
□???? ??控制出入量
□???? ??高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素
□???? ??出院帶藥（根據(jù)情況）：強(qiáng)心利尿劑，他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□???? ??定期復(fù)查
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主要
護(hù)理
工作
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□???? ??疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動
□???? ??二級預(yù)防教育
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□???? ??疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理
□???? ??根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動
□???? ??二級預(yù)防教育
□???? ??出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□???? ??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
□???? ??出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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