各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)，各參保人員：
??? 為深入推進醫(yī)保支付方式改革，加強和規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，更好的滿足參保人員就醫(yī)需求，按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕92號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局?內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進一步優(yōu)化日間手術(shù)支付政策的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦字〔2023〕41號）要求，現(xiàn)就做好定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)支付工作有關(guān)事宜通知如下。
一、日間手術(shù)支付范圍
（一）開展日間手術(shù)病種范圍
??? 本通知所稱日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小時。對按規(guī)定應(yīng)在門診實施的手術(shù)及檢查性操作，不納入日間手術(shù)保障范圍。
??? 開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的病種和術(shù)式開展日間手術(shù)。如超出推薦目錄范圍的日間手術(shù)病種，應(yīng)向衛(wèi)生健康部門申報并在市醫(yī)療保險服務(wù)中心備案后，可納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。
（二）開展日間手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)范圍
??? 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)符合開展日間手術(shù)條件的，向所屬衛(wèi)生健康部門申報開展日間手術(shù)治療。衛(wèi)生健康部門認定通過后，持相關(guān)材料向市醫(yī)療保險服務(wù)中心申請備案，納入日間手術(shù)定點后其產(chǎn)生的日間手術(shù)及預(yù)住院費用，方可按日間手術(shù)支付規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。
二、日間手術(shù)醫(yī)療費用的結(jié)算
（一）日間手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)實行預(yù)住院管理
??? 1．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，接診醫(yī)師進行評估，符合日間手術(shù)的患者暫辦理預(yù)住院手續(xù)，繳納預(yù)住院押金，預(yù)住院期間完成相關(guān)術(shù)前檢查，預(yù)住院時間不超過7天。預(yù)住院期間不得同時享受門診慢特病、特殊用藥、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
??? 2．術(shù)前檢查完成后，接診醫(yī)師根據(jù)患者檢查情況再次進行科學(xué)評估，符合日間手術(shù)治療的辦理正式入院手續(xù)，填寫《日間手術(shù)知情同意書》，按一次普通住院進行結(jié)算。醫(yī)療類別選擇“日間手術(shù)”，預(yù)住院期間與本次手術(shù)相關(guān)的檢查、檢驗等費用納入住院費用一并結(jié)算。
??? 3．經(jīng)醫(yī)師評估不符合日間手術(shù)條件的，預(yù)住院期間費用按門診相關(guān)待遇結(jié)算。
??? 4．日間手術(shù)患者住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥或其他意外情況，難以在入院48小時內(nèi)出院或不同意進行日間手術(shù)的，應(yīng)退出日間手術(shù)管理，按普通住院管理，預(yù)住院期間相關(guān)檢查、檢驗等費用納入住院費用一并結(jié)算。
（二）待遇保障
??? 1．參保人員在日間手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的日間手術(shù)醫(yī)療費，不設(shè)起付線。
??? 2．日間手術(shù)醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度限額，城鎮(zhèn)職工參保人員發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費在二級醫(yī)療機構(gòu)按93％支付、三級醫(yī)療機構(gòu)按91％支付。城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費在二級醫(yī)療機構(gòu)按83％支付、三級醫(yī)療機構(gòu)按78％支付。
??? 3．職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助按現(xiàn)行住院各項支付規(guī)定執(zhí)行。
（三）日間手術(shù)醫(yī)療費納入按病種分值（DIP）支付范圍
??? 日間手術(shù)醫(yī)療費納入按病種分值（DIP）付費范圍，日間手術(shù)類病例費用偏低，病種低偏標準確定為該病例醫(yī)療費用低于上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)同病種組合醫(yī)療費用的30％。年終清算按此規(guī)則進行校驗，并做費用偏低病例調(diào)整。積極落實區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費相關(guān)政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)。
（四）區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)參保人員日間手術(shù)醫(yī)療費用的結(jié)算
??? 區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)患者納入本通知保障范圍，就醫(yī)發(fā)生的日間手術(shù)費用在定點醫(yī)療機構(gòu)按照“參保地政策、就醫(yī)地目錄”直接結(jié)算。
三、日間手術(shù)醫(yī)療費用支付
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算
??? 1．參保人員在納入DIP支付范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構(gòu)以按DIP付費的方式結(jié)算。
??? 2．由基本醫(yī)療保險個人賬戶、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助基金支付的部分按住院相關(guān)規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
（二）參保人員手工零星報銷
??? 1．區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在日間手術(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的未能實時結(jié)算的日間手術(shù)醫(yī)療費用，需由本人先行墊付，診治結(jié)束后提供費用結(jié)算票據(jù)、費用明細、診斷書及醫(yī)師評估為符合日間手術(shù)標準的相關(guān)說明到各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理報銷手續(xù)。
??? 2．跨省異地就醫(yī)的參保人員暫不納入日間手術(shù)保障范圍，所發(fā)生醫(yī)療費用按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
四、服務(wù)管理
??? （一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號）要求，設(shè)置獨立的日間病房治療中心，具備統(tǒng)一集中管理日間病房治療患者的條件，建立健全日間手術(shù)相關(guān)制度，明確日間手術(shù)單元設(shè)置標準、手術(shù)病種及術(shù)式、主要風(fēng)險、患者遴選標準、臨床路徑、相關(guān)檢查檢驗項目等，嚴禁將手術(shù)無關(guān)檢查、檢驗項目計入住院費用。醫(yī)療機構(gòu)要在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，合理控制醫(yī)療成本，確保實行日間手術(shù)后該病種醫(yī)療總費用低于原住院治療費用，切實降低群眾看病就醫(yī)負擔(dān)。原則上，符合日間手術(shù)相關(guān)條件的病例均應(yīng)納入日間手術(shù)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)收治患者時，應(yīng)與患者簽訂日間手術(shù)知情同意書，明確日間手術(shù)退出條件及醫(yī)保支付規(guī)定等重要事宜。
??? （二）開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理，按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定，制定日間手術(shù)服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，切實為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要即時完成信息系統(tǒng)接口改造工作并在HiS系統(tǒng)開發(fā)預(yù)住院結(jié)算模塊，規(guī)范診療程序，實現(xiàn)基本信息、病情分類、入院檢查、醫(yī)囑錄入、費用上傳等信息規(guī)范化管理。
??? （三）定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合自身職責(zé)做好日間手術(shù)相關(guān)政策的宣傳解讀工作，認真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和服務(wù)水平，確保日間手術(shù)工作順利開展。推進過程中遇到的問題應(yīng)及時反饋市醫(yī)療保險服務(wù)中心。
本通知從2023年12月1日起執(zhí)行。
呼和浩特市醫(yī)療保險服務(wù)中心
2023年10月23日