深化醫(yī)改要想取得突破和成功，關(guān)鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性，特別是增強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在醫(yī)藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設(shè)計中的自主作用，以及在醫(yī)療行為監(jiān)管中的自律作用。
“新醫(yī)改”已經(jīng)進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰(zhàn)？基于科學證據(jù)和國際比較基礎(chǔ)之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸著石頭過河”的以往經(jīng)驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設(shè)計”，特別是有助于“十三五規(guī)劃”的制定。正因為醫(yī)改是個復雜的系統(tǒng)工程，決策者們就應(yīng)該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發(fā)展規(guī)律基礎(chǔ)上的科學決策。講科學就是要善于學習和利用人類所創(chuàng)造出來的所有有用的知識寶庫，把握規(guī)律就是要認清事物的發(fā)展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規(guī)律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系點項目、縣級公立醫(yī)院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫(yī)改進行時”在不同地區(qū)不同程度上各具特色的實踐，但由于可獲得的有全國代表性、真正有價值的數(shù)據(jù)和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫(yī)改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛(wèi)生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛(wèi)生體系學網(wǎng)上公開課），我的專業(yè)和責任所在，是將全球范圍內(nèi)醫(yī)改的理論研究和實踐探索所發(fā)現(xiàn)的一些重要的、規(guī)律性的東西加以總結(jié)，供中國的決策者參考?？v觀全球醫(yī)改的理論和實踐，以下三個基本結(jié)論應(yīng)該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫(yī)改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態(tài)”（世界衛(wèi)生組織對健康的定義），健康是人類永恒追求的重要目標。我們應(yīng)該清楚地認識到并牢牢記?。喝嗣駥】岛烷L壽的期盼是深化醫(yī)改所有活動的原動力！之所以出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫(yī)改應(yīng)該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規(guī)范、協(xié)調(diào)各方面的資源，形成合力，保障可持續(xù)。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設(shè)者和保衛(wèi)者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經(jīng)濟發(fā)展之源。這不僅僅因為經(jīng)濟的發(fā)展離不開有著健康生理和心理素質(zhì)的體力和腦力勞動者，還因為健康服務(wù)業(yè)本身在整個宏觀經(jīng)濟里面所占的位置越來越重要。國務(wù)院40號文指出：“健康服務(wù)業(yè)覆蓋面廣，產(chǎn)業(yè)鏈長。加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進一步擴大內(nèi)需、促進就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式的重要舉措，對穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那么，我們對健康領(lǐng)域必要投入的持續(xù)增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨著人均GDP的增加，人均醫(yī)療費用不僅絕對數(shù)增加，而且占GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經(jīng)濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現(xiàn)象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫(yī)療費用占GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫(yī)療費用上漲的因素包括“供應(yīng)拉動”，如：科技創(chuàng)新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅(qū)動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨著人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變（我國現(xiàn)在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產(chǎn)生的對健康服務(wù)的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛(wèi)生費用占GDP的比重約為5.2%，隨著人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發(fā)病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛(wèi)生保健服務(wù)的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫(yī)療保健需求和醫(yī)療衛(wèi)生費用（包括個人支出的醫(yī)療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒所發(fā)表的數(shù)據(jù)做了仔細分析后發(fā)現(xiàn)：醫(yī)改前后的2008-2012年間，我國綜合醫(yī)院的年均住院費用（住院費用是醫(yī)療支出的主要構(gòu)成）增加了144.5%，其中87%歸因于住院人數(shù)增加，57.5%歸因于次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由于住院人數(shù)的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務(wù)價格膨脹。特別是三級醫(yī)院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因于住院人數(shù)的增加，只有29.7%歸因于次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望于采取各種手段強行控制醫(yī)療費用的增長（有些地方甚至將醫(yī)療費用零增長當成了醫(yī)改成功的標志）都是置客觀需求增加于不顧，違背了客觀世界發(fā)展的規(guī)律。
面對現(xiàn)在和今后一個時期醫(yī)療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設(shè)法“節(jié)流”（下面還會談到），更應(yīng)該想方設(shè)法“開源”。醫(yī)療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的本質(zhì)特征。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫(yī)療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應(yīng)當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫(yī)觀和責任意識，隨著收入的增加在力所能及的范圍內(nèi)適當增加其在保費和一定服務(wù)上的投入在所難免、理所應(yīng)當。但另一方面由于醫(yī)療保健直接與人的生命相關(guān)，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數(shù)國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區(qū)別于供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫(yī)療服務(wù)的主要籌資來源，并且不少衛(wèi)生經(jīng)濟學家認為：兼顧公平和效率的醫(yī)療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應(yīng)該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味著，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續(xù)的“開源”辦法?？晒┪覀兘梃b的國際經(jīng)驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫(yī)保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，并且嚴密控制“漏繳”現(xiàn)象；（2）開征醫(yī)療保障“專項稅”，可以考慮開設(shè)“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、征收公務(wù)艙票價“公益性醫(yī)療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味著我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰(zhàn)術(shù)問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰(zhàn)略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經(jīng)發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，各年齡組傳染病、孕產(chǎn)婦疾病、新生兒疾病和營養(yǎng)障礙的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾?。?/SPAN>COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉(zhuǎn)變。而這些問題背后的主要危險因素（環(huán)境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關(guān)鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛(wèi)生組織提倡），充分發(fā)揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯(lián)合生產(chǎn)者”的積極作用，實現(xiàn)“全民健康，全民參與”！最新的調(diào)查顯示：我國城鄉(xiāng)居民具備基本健康素養(yǎng)能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規(guī)范健康教育內(nèi)容、創(chuàng)新健康教育手段從而實現(xiàn)“國民基本健康素養(yǎng)全覆蓋”，是在實現(xiàn)了“基本醫(yī)療保障制度全覆蓋”之后新的、意義重大的深化醫(yī)改和增進健康的戰(zhàn)略舉措。
二、深化醫(yī)改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫(yī)改的目標，可以采用不同的手段；深化醫(yī)改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經(jīng)濟條件下，深化醫(yī)改最關(guān)鍵的切入點和著力點應(yīng)該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應(yīng)就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據(jù)不同類型的服務(wù)、機構(gòu)和特定的績效目標采用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務(wù)購買方與服務(wù)提供方的結(jié)算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付費單元（如：以每一項服務(wù)為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什么重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務(wù)過程中所發(fā)生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務(wù)風險），經(jīng)濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什么樣的服務(wù)可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設(shè)計者需要清楚地了解各種支付方式的優(yōu)缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務(wù)發(fā)生以后服務(wù)購買方按照事先定下來的價格和服務(wù)的數(shù)量予以結(jié)算。采取這種支付方式，財務(wù)風險基本上由購買方承擔，服務(wù)提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務(wù)（“過度醫(yī)療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務(wù)價格定得低于成本，而讓你賣藥可以加價銷售的時候，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“價格扭曲”問題就不難理解了?？傊?，如果政策目標是刺激供方提供需大于供的服務(wù)，那么按項目付費就是幫助實現(xiàn)這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應(yīng)過度。
?。?/SPAN>2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構(gòu)、或者以一個服務(wù)對象為測算單元）將相對固定的一筆經(jīng)費撥付給服務(wù)的提供方。無論是按照一個機構(gòu)過去歷史上所發(fā)生的總成本為依據(jù)實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎(chǔ)上的總額預付（總額=人頭費×人頭數(shù)），財務(wù)風險都轉(zhuǎn)移到了服務(wù)的提供方。這時候，服務(wù)提供方就會有最大動力節(jié)約成本，甚至出現(xiàn)“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問題。例如：不少地區(qū)的社保部門為了保證醫(yī)?；鸩?/SPAN>“穿底”而對醫(yī)院采取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫(yī)院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現(xiàn)推諉社保病人的現(xiàn)象。總之，如果政策目標是控制醫(yī)療費用，那么總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務(wù)不足。
?。?/SPAN>3）按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購買方就按照事先定下來的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關(guān)組測算的全國或地區(qū)的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務(wù)風險由服務(wù)的提供方和購買方共同承擔。采取這種支付方式，由于是根據(jù)治療不同種類疾病的不同投入成本而設(shè)定不同的付費額度，所以服務(wù)提供方雖然也會有動力和壓力控制成本，但其節(jié)約成本的壓力不像總額預付情況下那么大，有效的監(jiān)管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現(xiàn)象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質(zhì)量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研制出來并由社保部門用來作為跟醫(yī)院進行結(jié)算的主要方式。在不斷得到完善后，這種支付方式被很多國家和地區(qū)采納，目前所覆蓋的疾病診斷相關(guān)組達700多種。我國不少地區(qū)雖然也在探索“按病種付費”，但由于地方的技術(shù)力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）的技術(shù)并沒有得到廣泛和有效地應(yīng)用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫(yī)改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革在內(nèi)的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設(shè)立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經(jīng)驗、緊密結(jié)合國情的基礎(chǔ)上，積極大膽探索基于醫(yī)學價值激勵（提高質(zhì)量、控制成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫(yī)療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區(qū)實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項復雜的技術(shù)工作是不能指望靠地方的自發(fā)性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調(diào)動最優(yōu)質(zhì)的智力資源來研發(fā)、攻關(guān)和提供。
其二，針對住院服務(wù)，建立健全以按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）方式為基礎(chǔ)，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的復合型支付制度。這不僅是由于DRG可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，還由于DRG的推行可以倒逼醫(yī)院為了獲得基于真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設(shè)，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態(tài)地調(diào)整付費標準和實施有效監(jiān)管。相反，在需求和成本快速增加的發(fā)展階段，我們不主張大面積、機械地采用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務(wù)的人得不到服務(wù)的問題，從而有可能加劇已經(jīng)非常緊張的醫(yī)患矛盾。
其三，針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的復合型支付制度。“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”是深化醫(yī)改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務(wù)人頭所撥付的經(jīng)費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經(jīng)費如果繼續(xù)按照大部分地區(qū)所采用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛(wèi)生機構(gòu)，所產(chǎn)生的效益會很有限。誠然，很多地區(qū)是“吃飯財政”，基層衛(wèi)生機構(gòu)和人員經(jīng)費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經(jīng)驗，應(yīng)該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”專項經(jīng)費使用效率。如果實行有監(jiān)督、有評估基礎(chǔ)上的按項目付費的支付方式，基層衛(wèi)生機構(gòu)和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特征的包括慢病管理在內(nèi)的43項“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”。與基本醫(yī)療服務(wù)不同（老百姓主動上門來求醫(yī)問藥），很多“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目”（如：產(chǎn)后訪視、健康教育等）是需要基層衛(wèi)生人員積極主動地提供服務(wù)的。因此，如果不采取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經(jīng)費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付制為后付制（干了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛(wèi)生機構(gòu)和人員具備基本的服務(wù)條件和能力。
三、深化醫(yī)改最強大的同盟軍是醫(yī)務(wù)工作者
無論是深化醫(yī)改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現(xiàn)，都離不開醫(yī)務(wù)工作者工作效率和技術(shù)服務(wù)水平的提高。因此，如果沒有廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極參與，沒有他們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的加強，深化醫(yī)改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫(yī)改實踐所證明。例如：韓國政府曾經(jīng)在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫(yī)藥分家”，遭到了整個醫(yī)療行業(yè)的強烈反對，甚至出現(xiàn)了醫(yī)生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫(yī)務(wù)工作者參與醫(yī)改的重要作用，我們就不會動不動將醫(yī)療行業(yè)妖魔化，而是會將是否有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性、是否有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的責任心、是否有助于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫(yī)療行業(yè)的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務(wù)內(nèi)容廣，成才周期長，工作負荷大，職業(yè)風險多，知識更新快。正是因為醫(yī)療行業(yè)是個生命攸關(guān)、技術(shù)復雜的行業(yè)，從外部、由外行進行監(jiān)管非常困難，所以培育、規(guī)范、依靠行業(yè)自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫(yī)改措施。行業(yè)自律的作用不僅表現(xiàn)在其相對較強的專業(yè)判斷能力，還在于獲得同行的認可是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)發(fā)展追求的主要目標之一，這也是為什么將醫(yī)生的處方行為在內(nèi)部予以公布并且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性、充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望廣大醫(yī)務(wù)工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）:
第一，掌握特殊的知識技能并持續(xù)改進；
第二，建立有效的行業(yè)自治并不斷完善；
第三，保護合理的患者利益并始終不渝；
第四，推動公益的社會規(guī)范并身體力行。
加強專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德教育固然重要，但我們應(yīng)該客觀地認識到：醫(yī)務(wù)工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經(jīng)濟人”，他就會在市場經(jīng)濟條件下追求一定的經(jīng)濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經(jīng)驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可! 也就是說, 如果社會（甲方）要求醫(yī)務(wù)工作者（乙方）履行醫(yī)務(wù)工作者神圣的上述“四項基本原則”，那么，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩(wěn)定而較高的經(jīng)濟收入（2）賦予乙方充分的行業(yè)自主權(quán)（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫(yī)改要想取得突破和成功，關(guān)鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性，特別是增強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在醫(yī)藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設(shè)計中的自主作用，以及在醫(yī)療行為監(jiān)管中的自律作用。如果設(shè)計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫(yī)改核心目標的實現(xiàn)提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。