??? 根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內異地就醫(yī)住院病例的多元復合醫(yī)保支付體系，現將《黑龍江省省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)保基金多元復合支付管理暫行辦法（試行）》向社會公開征求意見，時間截至2024年10月25日。歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議。
??? 電子郵箱：hljybzf@126.com
??? 通訊地址：黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)中山路68號（黑龍江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處收），郵編：150036。
黑龍江省省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц豆芾頃盒修k法（試行）
第一章 ??總則
??? 第一條 ?根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共黑龍江省委 黑龍江省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等文件精神，全方位深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善適合省內異地就醫(yī)住院病例的多元復合醫(yī)保支付體系，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升異地就醫(yī)參保人員獲得感與滿意度，實現醫(yī)?；鸶悠椒€(wěn)高效運行，制定本辦法。
??? 第二條 ?省內異地就醫(yī)住院病例實行就醫(yī)地DRG/DIP規(guī)則（標準）付費為主的多元復合支付方式，遵循《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分（CHS-DRG）分組與付費技術規(guī)范》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》等，執(zhí)行就醫(yī)地細分組方案、支付標準及配套政策等。如就醫(yī)地存在多個醫(yī)保統籌地區(qū)，執(zhí)行就醫(yī)地所在市（地）醫(yī)療保障局細分組方案、支付標準及配套政策等，經辦業(yè)務統籌區(qū)劃分不變。
??? 第三條 ?省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц斗秶ǎ撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險統籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金及公務員醫(yī)療補助基金、大額醫(yī)療補助基金、醫(yī)療救助基金等省內各統籌地區(qū)異地就醫(yī)住院病例已覆蓋的醫(yī)保基金類型。
第二章 ??協議管理
??? 第四條 ?省內異地就醫(yī)住院病例多元復合支付應實行協議管理。就醫(yī)地經辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂服務協議時，需增加省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц豆芾項l款內容，代表參保地經辦機構明確三方權利義務。
??? 第五條 ?協議內容應包括但不限于省內異地就醫(yī)住院病例數據傳輸、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。同時根據省內異地就醫(yī)住院病例管理實際需要，不斷完善協議內容，強化就醫(yī)地定點醫(yī)療機構履約責任。參照本地支付方式改革相關條款，確保同一醫(yī)療機構同一協議管理。
??? 第六條 ?協議內容應按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等，對就醫(yī)地定點醫(yī)療機構在省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；鸲嘣獜秃现Ц哆^程中，發(fā)生的高靠分組、分解住院、轉移費用、推諉患者、服務不足等違規(guī)行為進行重點約定并提出具體處理辦法。
第三章 ??數據采集
??? 第七條 ?省級醫(yī)保經辦機構與各統籌地區(qū)醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構改造升級院端信息系統，做好醫(yī)保信息系統省內異地就醫(yī)住院病例數據接口的對接工作，按規(guī)定及時、準確上傳異地就醫(yī)病例信息。
??? 第八條 ?省級醫(yī)保經辦機構與各統籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構省內異地就醫(yī)住院病例上傳數據工作的指導、培訓及數據質量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核，發(fā)現問題數據應及時反饋定點醫(yī)療機構核查并重新采集上傳。
第四章 ??DRG/DIP入組管理
??? 第九條 ?省內異地就醫(yī)住院病例應按照國家CHS-DRG分組方案及相應技術規(guī)范、國家DIP分組方案及相應技術規(guī)范，入組時依據醫(yī)療保障基金結算清單數據，通過就醫(yī)地細分組方案，生成唯一DRG/DIP組別信息。
??? 第十條 ?醫(yī)保結算清單管理及質量控制應符合《醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范》等有關要求，醫(yī)保結算清單中常用的標量、稱量等數據項統一執(zhí)行國家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關標準。疾病及手術操作編碼統一執(zhí)行《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3）。
??? 第十一條 ?就醫(yī)地所在市級醫(yī)療保障部門應不斷完善DRG/DIP關鍵要素動態(tài)調整機制，根據全省統一細分組方案和本地實際情況配置優(yōu)化相應關鍵要素。
第五章 ??DRG/DIP支付標準
??? 第十二條??省內異地就醫(yī)住院病例支付標準按DRG付費病組權重（點數）、費率（點值）確定。權重（點數）反映每一個DRG病組的資源消耗相對于所有病例的資源消耗程度。費率（點值）代表每一權重的費用值，即年度預算住院總費用與總權重的比值。
??? 第十三條??省內異地就醫(yī)住院病例按DRG付費結算公式：
??? 1.各DRG支付標準=就醫(yī)地當月DRG分組權重（點數）×就醫(yī)地當月DRG費率（點值）×調節(jié)系數。
??? 注：調節(jié)系數根據本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機構等級系數。
??? 2.省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)保基金應支付DRG費用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DRG支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕。
??? 注：此公式為基本結算公式。參保地醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構實際結算過程中，可根據現有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)?；饝Ц禗RG費用≤0時，可根據本地就醫(yī)住院病例結算規(guī)則進行管理。
??? 第十四條??省內異地就醫(yī)住院病例支付標準按DIP付費病種分值、點值確定。分值是依據每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。點值代表每一分值的費用值，即年度預算住院總費用與總分值的比值。
??? 第十五條??省內異地就醫(yī)住院病例按DIP付費結算公式：
??? 1.各DIP支付標準=就醫(yī)地當月DIP病種分值×就醫(yī)地當月DIP點值×調節(jié)系數。
??? 注：調節(jié)系數根據本地就醫(yī)住院病例政策執(zhí)行，不限于醫(yī)療機構等級系數。
??? 2.省內異地就醫(yī)住院病例醫(yī)?；饝Ц禗IP費用=∑〔（病例入組就醫(yī)地DIP支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線）×異地就醫(yī)政策規(guī)定的基金支付比例〕－∑建議扣減費用。
??? 注：此公式為基本結算公式。參保地醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構實際結算過程中，可根據現有就醫(yī)地本地就醫(yī)住院病例的結算公式執(zhí)行，其中如醫(yī)保基金應支付DIP費用≤0時，可根據本地就醫(yī)住院病例結算規(guī)則進行管理。
第六章 ??DRG/DIP特殊結算規(guī)則
??? 第十六條 ?費用極值、特殊入組（QY組、0000組等）、未入組、超現行分組范圍等異地就醫(yī)參?；颊撸瑓⒈５匕凑站歪t(yī)地相關付費結算規(guī)則與醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行結算。
??? 第十七條 ?建立省內異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費特例單議機制，原則上按季度進行。醫(yī)保定點醫(yī)療機構可根據臨床治療實際，向就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構申請符合就醫(yī)地政策規(guī)定的異地就醫(yī)參?；颊甙错椖扛顿M，審核通過后可按照項目付費標準予以清算。其在月結算中已先行支付的基金額度予以抵扣，實行多退少補。
??? 第十八條 ?建立省內異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費爭議處理機制。參保地醫(yī)保經辦機構對就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構提出異地就醫(yī)結算和考核相關項目存在爭議時，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，與相關醫(yī)療機構協商談判解決。
第七章 ??DRG/DIP清算規(guī)則
??? 第十九條 ?各參保地開展省內異地就醫(yī)住院病例年終清算權重（分值）、費率（點值）等關鍵要素，按照就醫(yī)地住院病例年終清算結算政策執(zhí)行，并根據當年相較按項目付費基金支出，結合現有醫(yī)?；鸬慕Y余情況，基于結余激勵原則，由參保地和就醫(yī)地在省級層面的組織協調下商議明確并設置調整系數將結余基金金額一部分獎勵醫(yī)療機構以激勵其提供更高效、合理的異地就醫(yī)醫(yī)療服務。
第八章???床日與日間醫(yī)療結算規(guī)則
??? 第二十條 ?省內異地就醫(yī)參?；颊咴诰歪t(yī)地醫(yī)保定點精神醫(yī)學?？漆t(yī)療機構或設有精神科的醫(yī)保定點綜合性醫(yī)療機構接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，符合就醫(yī)地按床日付費規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地床日支付標準與醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行結算。
??? 第二十一條 ?省內異地就醫(yī)參?；颊咴诰歪t(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構接受治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，符合就醫(yī)地日間醫(yī)療（日間手術、日間病房）醫(yī)保付費規(guī)則的，參保地按就醫(yī)地支付標準與定點醫(yī)療機構進行結算。
第九章 ??審核稽核
??? 第二十二條 ?就醫(yī)地醫(yī)保部門應會同參保地醫(yī)保部門指導定點醫(yī)療機構加強病案和醫(yī)?；鸾Y算清單質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規(guī)范填寫疾病名稱、手術操作名稱，避免和防止人為升級疾病診斷。不得增加異地就醫(yī)參?；颊邆€人負擔，不得以成本控制、績效管理等為由，故意推諉重患，降低醫(yī)療服務質量或選擇性收治輕癥患者等。
??? 第二十三條 ?參保地醫(yī)保部門應會同就醫(yī)地醫(yī)保部門對異地就醫(yī)參?；颊叩牟±M行審核，必要時可組織專家評審或專項檢查。要不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。
第十章 ?附則
??? 第二十四條??本辦法由黑龍江省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第二十五條??本辦法自2024年?月?日起施行。施行前符合條件且正在住院治療的異地就醫(yī)病例，參保地醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按原結算方式結算。