大病保險的快速發(fā)展難掩經(jīng)營過程中存在的定位不清、統(tǒng)籌層級低、醫(yī)療管控力度小、保障政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦險企能力不足五大癥結(jié)。10月19日，保監(jiān)會一連下發(fā)五個文件，在投標管理、服務(wù)標準、財務(wù)核算、風(fēng)險調(diào)節(jié)、市場退出五個方面出細則來圍堵漏洞。
??? 大病醫(yī)保發(fā)展快連發(fā)五文補漏洞
??? 昨日，保監(jiān)會一連發(fā)出《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)基本規(guī)范（試行）》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》五個文件。北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，上述五個文件涵蓋保險公司參與大病保險的投標管理、服務(wù)標準、財務(wù)核算、風(fēng)險調(diào)節(jié)、市場退出等方面，在細則上可謂是事無巨細。
??? 國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所研究員朱俊生分析認為，為防止惡性競爭互相殺價，此次投標管理文件明確兩個以上的保險公司可以組成投標聯(lián)合體，以一個投標人的身份投標。對于統(tǒng)籌層次低等問題，在國務(wù)院新聞辦公室舉辦的新聞發(fā)布會上，保監(jiān)會副主席黃洪建議，首先大病保險的發(fā)展應(yīng)該堅持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級統(tǒng)籌，逐步支持各省市實行全省統(tǒng)籌，進而過渡到全國統(tǒng)籌。南開大學(xué)保險系教授朱銘來表示，對于統(tǒng)籌問題關(guān)系人社部、地方財政等部門，其中，大病保險保費便是醫(yī)?；饎潛苜Y金，如何對接目前本就是分層管理的醫(yī)?；疬€有待考量。
??? 統(tǒng)籌層級低起付封頂線高
??? “我國大病保險覆蓋了10.5億人群，其中，人均平均報銷了7138元，最高的達到了111.6萬元。”黃洪透露道。所謂“大病保險”，即城鄉(xiāng)居民大病保險，是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，給予“二次報銷”。盡管大病保險在運行過程中取得了不俗的成績，在一定程度上化解了此前看病難、看病貴和因病返貧等問題，但是待解難題猶存。
??? 一位分析人士指出，對商業(yè)保險公司自身而言，能力建設(shè)不足成為最大內(nèi)因；其次，大病保險的統(tǒng)籌層級比較低，資金“鍋”小難“盛”大病，朱銘來對北京商報記者表示，統(tǒng)籌層次低不利風(fēng)險均攤，不利于大病保險資金的調(diào)節(jié)，也不符合保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險分散的大數(shù)法則。
??? 除此之外，黃洪還指出，一些地方在制定大病保險時，定的起付線很低，封頂線很高。605個大病保險項目，有近一半沒有封頂線。這實際上也不符合大病保險經(jīng)營的規(guī)律；與此同時，過度醫(yī)療、過度檢查的問題仍存在。
??? 限定三年經(jīng)營首提退出機制
??? 目前，大部分經(jīng)營大病保險的保險公司處于賠本賺吆喝的狀態(tài)，為了防止保險公司中途退出，并防止大量的醫(yī)療、投保等數(shù)據(jù)涉密，保監(jiān)會還在保險公司經(jīng)營大病保險前后設(shè)兩道關(guān)卡，即限制三年經(jīng)營并引入退出機制等。
??? 投標管理辦法中明確保險公司中標后，應(yīng)按照招投標文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。朱俊生表示，保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)前期需要和保監(jiān)、醫(yī)保等部門進行對接，且還需要配置專業(yè)的醫(yī)療人才。如果經(jīng)營一年虧損嚴重就退出，不利于跨年度的風(fēng)險分散。
??? 黃洪還表示，每年將大病保險納入專項檢查，對違法違規(guī)行為從嚴從重查處，對服務(wù)能力薄弱的機構(gòu)提出整改要求。對現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意競標行為采取取消資質(zhì)、重罰責(zé)任人員等措施，對弄虛作假套取費用、借大病保險業(yè)務(wù)輸送不正當(dāng)利益嚴肅處理