各縣（市）、區(qū)醫(yī)保局，各開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量和管理水平，鞏固打擊欺詐騙保成果，提高基金使用效率，保障基金安全有效運(yùn)行，市醫(yī)保局決定在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)保違規(guī)行為大排查活動(dòng)。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、排查內(nèi)容
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價(jià)執(zhí)行不到位，收費(fèi)情況不公示，收費(fèi)清單不提供，人卡核對(duì)把關(guān)不嚴(yán)。
3. 治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬不真實(shí)、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。
5.?降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等。
8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。
9.偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（二）定點(diǎn)零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)保卡個(gè)人帳戶資金為藥店會(huì)員卡充值。
4.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
5. 串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進(jìn)銷存”臺(tái)賬未建立或數(shù)據(jù)不真實(shí)。
6.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。
二、實(shí)施步驟
（一）自查階段（2月3日－3月10日）。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照本通知要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、自查內(nèi)容，對(duì)標(biāo)對(duì)表，認(rèn)真開展自查自糾。自查要做到全面覆蓋，不留死角。
（二）抽查階段（3月11日－3月31日）。各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局和市醫(yī)保中心分別組成抽查小組，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。抽查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在瞞報(bào)違規(guī)行為或自查不認(rèn)真的，要立即組織開展全面檢查。
（三）整改階段（4月1日－4月10日）。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要針對(duì)自查和抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，明確責(zé)任主體，切實(shí)整改到位，制定防范措施，形成自查整改報(bào)告?zhèn)洳?。全市醫(yī)保部門要系統(tǒng)總結(jié)大排查經(jīng)驗(yàn)做法，找準(zhǔn)基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié),制定措施有序整改。
三、工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為大排查，是打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全，凈化醫(yī)保環(huán)境的一項(xiàng)重要舉措。各單位要高度重視，提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的排查責(zé)任體系，確保排查任務(wù)落實(shí)到位，存在問題整改到位。
（二）加強(qiáng)督促檢查。全市醫(yī)保部門要認(rèn)真抽查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，督促轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查和整改措施的落實(shí)。對(duì)主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不予追究相關(guān)責(zé)任；對(duì)排查工作不認(rèn)真，避重就輕、敷衍了事的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)進(jìn)行督查，從嚴(yán)從重處罰。
（三）建立長效機(jī)制。全市醫(yī)保部門要以大排查為契機(jī)，進(jìn)一步落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)督制度，強(qiáng)化醫(yī)保誠信體系建設(shè)，建立長效監(jiān)管機(jī)制。大力推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管模式，加大醫(yī)保違規(guī)行為曝光和處罰力度，確?；鸢踩\(yùn)行。
聯(lián)?系?人：劉春穎
聯(lián)系電話：63531027
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合肥市醫(yī)療保障
2019年1月14日