?? 為進(jìn)一步增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)國家四部委和省四部門統(tǒng)一要求，淮南市全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者門診用藥待遇保障機(jī)制。從2019年11月試行至2020年1月9日，全市“兩病”門診就診人員為143人。希望讀者朋友廣為宣傳，讓符合“兩病”標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠及時(shí)享受到這項(xiàng)醫(yī)保優(yōu)惠政策。
?? 保障對象和保障待遇。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保?參保人員中，未達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、確需采取藥物治療的“兩病”患者，可以納入保障范圍；已納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病保障范圍的，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有的門診慢性病政策，不再納入本方案保障范圍。“兩病”門診報(bào)銷不設(shè)起付線，設(shè)置報(bào)銷限額和基金支付比例。一是報(bào)銷限額。一個(gè)參保年度內(nèi)，高血壓、糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為300 元、400 元?！皟刹 遍T診藥品費(fèi)用不計(jì)入普通門診限額。二是支付比例?！皟刹 遍T診藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障局公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例為55％。
?? 申報(bào)材料和辦理流程。沒有納入門診慢性病保障、確需采取藥物治療的“兩病”患者，需持二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明（含檢查單據(jù)）及完整的門診記錄，在居住地選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理“兩病”門診登記建檔和定點(diǎn)管理手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪記錄（蓋章有效）或醫(yī)院的出院小結(jié)等診斷、治療、用藥資料，可作為經(jīng)治醫(yī)師開具診斷證明的參考依據(jù)。“兩病”患者就診時(shí)，需提供身份證明，經(jīng)治醫(yī)師要出具完整的門診病歷。診斷證明由經(jīng)治醫(yī)師簽名和醫(yī)保辦蓋章有效。每月5日前，定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）將截止上月末錄入 “兩病”患者申請信息的電子表格上報(bào)縣區(qū)醫(yī)保局?？h區(qū)醫(yī)保局核對“兩病”患者參保信息后，于每月10日前上報(bào)市醫(yī)保局。市醫(yī)保局每月20日前將“兩病”患者信息，與門診慢性病患者信息進(jìn)行比對后，將最終確認(rèn)的“兩病”患者信息導(dǎo)入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，“兩病”患者于次月后可享受門診報(bào)銷待遇。連續(xù)一年以上沒有用藥記錄的將自動(dòng)退出。再次申請納入“兩病”用藥保障范圍的，按上述流程重新辦理。
?? 保障用藥供應(yīng)和用藥管理。最新版國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中，直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購中選藥品以及目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價(jià)的品種，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
?? 結(jié)算辦法和異地就醫(yī)。個(gè)人實(shí)時(shí)結(jié)算。參?；颊甙l(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額內(nèi)按月?lián)?shí)結(jié)算。長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，應(yīng)在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)中建檔備案、登記管理，原則上在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購藥，接受用藥管理服務(wù)，特殊情況可在參保年度結(jié)束前持居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合規(guī)處方和門診購藥發(fā)票，回參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷當(dāng)年度費(fèi)用。最遲不能超過次年 2 月底，逾期不再受理，視為自動(dòng)放棄。
?? 長處方管理制度和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。“兩病”患者實(shí)行按月開藥，報(bào)銷限額。高血壓每月報(bào)銷限額為25元，糖尿病每月報(bào)銷限額為33元?！皟刹 被颊呖珊灱s家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生開展跟蹤服務(wù)。對進(jìn)入“兩病”系統(tǒng)、持續(xù)用藥在一年以上的“兩病”患者，實(shí)施家庭醫(yī)生長處方管理制度。由家庭醫(yī)生結(jié)合患者需求，用藥最長可放寬到3個(gè)月。家庭醫(yī)生長處方管理，既要便民利民，又要避免重復(fù)開藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。市、縣區(qū)醫(yī)保部門將與衛(wèi)健部門聯(lián)合，對“兩病”簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)情況及服務(wù)效果進(jìn)行考核，按考核結(jié)果進(jìn)行簽約付費(fèi)。
?? 定點(diǎn)服務(wù)管理，保障待遇享受。根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，新增“兩病”定點(diǎn)管理新政策納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。市局統(tǒng)籌“兩病”用藥保障機(jī)制有效落實(shí)，對縣區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)工作開展定期和不定期抽查，對縣區(qū)“兩病”管理工作水平進(jìn)行評估。根據(jù)職責(zé)劃分，縣區(qū)醫(yī)保部門對“兩病”用藥保障負(fù)主體責(zé)任，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）“兩病”用藥保障日常管理和監(jiān)督檢查工作，保障“兩病”基金安全使用。二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為“兩病”患者出具診斷證明和完整的門診記錄，確保診斷明確。有定點(diǎn)資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負(fù)責(zé)“兩病”患者用藥保障，確?！皟刹 被颊呋A(chǔ)信息準(zhǔn)確、健康服務(wù)到位。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格按照“兩病”保障對象準(zhǔn)入條件，核對二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明（含檢查單據(jù)）及完整的門診記錄，并保留存檔備查。準(zhǔn)確掌握個(gè)人信息，及時(shí)錄入城鎮(zhèn)居民和農(nóng)合居民對應(yīng)的定點(diǎn)管理電子表格內(nèi)。尤其是簽約的“兩病”患者的身份證號(hào)碼及聯(lián)系電話要確保準(zhǔn)確，以便“兩病”患者個(gè)人信息能順利導(dǎo)入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，更好地為“兩病”患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。