國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
支氣管肺炎臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、支氣管肺炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）,《內科學（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重。重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周發(fā)紺及三凹征。兩肺可聞及固定性濕羅音。
2.全身臨床表現(xiàn)：起病多較急，常伴發(fā)熱，可有神志或意識改變、腹瀉或嘔吐、心率增快等多系統(tǒng)癥狀。多見于老年或伴隨嚴重基礎疾病如COPD患者。
? 3.胸部X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣淺而模糊，無實變征象，以兩肺下野多見。
? 4.實驗室檢查：
（1）外周血常規(guī)和降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，CRP和PCT多升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正常或減少，CRP上升不明顯，PCT大多正常。
（2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，推薦根據(jù)不同病原體和醫(yī)院情況選擇合適的方法進行檢查。需要鑒別的病原包括常見的呼吸道病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等）、支原體、衣原體、軍團菌、細菌等。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）《內科學（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
? 1.一般治療：室內空氣流通，注意休息，給予營養(yǎng)豐富的飲食，保持呼吸道通暢。糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，適當補充液體。
? 2.抗菌藥物治療：合理選用抗菌藥物，適宜劑量、合適療程，輕癥患者可口服，重癥宜靜脈聯(lián)合用藥。
? 3.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫，煩躁不安者可予適當鎮(zhèn)靜；咳嗽者可用止咳祛痰劑，注意氣道濕化；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧表現(xiàn)者吸氧；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。
（四）標準住院日為7-10天。
（五）進入路徑標準。
? 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。
? 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院后第1-3天。
? 1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；
（2）生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質、血糖等）
（3）血沉、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）胸片；
（5）細菌病原學可選擇痰細菌涂片及培養(yǎng)，常見呼吸道病毒、支原體、衣原體、軍團菌可對呼吸道標本進行核酸檢測，肺炎鏈球菌及軍團菌可對尿標本進行尿抗原檢測；
（6）血清支原體、衣原體、軍團菌抗體測定（急性期及恢復期雙份血清對照）；
（7）心電圖。
? 2.必要的告知。
入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。
（七）入院后3-5天。
? 1.充分評估患者病情，觀察每日變化；必要時復查入院首次檢查異常項目
? 2.必要的告知：
在支氣管肺炎診治過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時退出支氣管肺炎臨床路徑。
（八）藥物選擇與使用時間。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)執(zhí)行。
（九）出院標準。
? 1.咳嗽、氣短明顯減輕；
? 2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；
3.肺體征改善；
? 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。
（十）變異及原因分析。
??? 1.難治性肺炎：經驗性抗感染治療不能控制，包括：
（1）發(fā)熱、肺炎癥狀體征沒有明顯緩解，需要調整抗菌藥物。
（2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需加用其他治療方案。
2.由于上述原因導致治療費用增加和住院時間延長。
二、支氣管肺炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-10天
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日期
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住院第1-3天
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住院第3-5天
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體格檢查
□進行病情初步評估
□上級醫(yī)師查房
□進行初始經驗性抗感染治療
□開醫(yī)囑，完成病歷書寫
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□上級醫(yī)師查房
□核查輔助檢查結果，向上級醫(yī)師匯報
□病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物
□根據(jù)病情變化給予進一步處理
□觀察藥物不良反應
□書寫病程記錄
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重
要
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內科一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物，盡量保證給藥前完善病原學檢查
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時）
□吸痰（必要時）
□霧化吸入（必要時）
□其他治療
臨時醫(yī)囑：
□血尿便常規(guī) PCT CRP
□生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質、血糖等）
□胸片
□病原學檢查及藥敏
□心電圖
□其他檢查
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內科一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時）
□吸痰（必要時）
□霧化吸入（必要時）
□對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□胸部CT（酌情）
□其他檢查
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主要
護理
工作
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□入院宣教，介紹病房環(huán)境、設施和設備
□入院護理評估，護理計劃
□密切觀察患者情況
□靜脈取血，用藥指導
□協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□觀察患者一般情況及病情變化
□保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物
□協(xié)助排痰
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
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日期
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???
出院前1-3天
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住院日第7-10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□上級醫(yī)師查房
□評估治療效果
□確定出院后治療方案
□完成病程記錄，詳細記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內容）
?
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□進行體格檢查
□完成出院小結
□向患者及其家屬交代出院后注意事項
□預約復診日期
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重
要
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□呼吸內科一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時）
□吸痰（必要時）
□霧化吸入（必要時）
□對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、胸片
□根據(jù)需要，復查有關檢查
?
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□門診隨診
?
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主要
護理
工作
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□觀察一般情況及病情變化
□保持皮膚清潔、口腔清潔
□觀察療效、各種藥物作用和副作用
□出院準備指導，包括疫苗接種建議
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□詳細告知注意事項
□告知藥物使用方法
□出院宣教
□幫助患者辦理出院手續(xù)
?
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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