國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
支氣管肺炎臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,《內(nèi)科學(xué)（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重。重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周發(fā)紺及三凹征。兩肺可聞及固定性濕羅音。
2.全身臨床表現(xiàn)：起病多較急，常伴發(fā)熱，可有神志或意識(shí)改變、腹瀉或嘔吐、心率增快等多系統(tǒng)癥狀。多見于老年或伴隨嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。
? 3.胸部X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣淺而模糊，無實(shí)變征象，以兩肺下野多見。
? 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）外周血常規(guī)和降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP和PCT多升高；病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，CRP上升不明顯，PCT大多正常。
（2）呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，推薦根據(jù)不同病原體和醫(yī)院情況選擇合適的方法進(jìn)行檢查。需要鑒別的病原包括常見的呼吸道病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等）、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、細(xì)菌等。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）《內(nèi)科學(xué)（8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
? 1.一般治療：室內(nèi)空氣流通，注意休息，給予營養(yǎng)豐富的飲食，保持呼吸道通暢。糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充液體。
? 2.抗菌藥物治療：合理選用抗菌藥物，適宜劑量、合適療程，輕癥患者可口服，重癥宜靜脈聯(lián)合用藥。
? 3.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫，煩躁不安者可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜；咳嗽者可用止咳祛痰劑，注意氣道濕化；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧表現(xiàn)者吸氧；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
? 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。
? 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-3天。
? 1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)；
（2）生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質(zhì)、血糖等）
（3）血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）胸片；
（5）細(xì)菌病原學(xué)可選擇痰細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，常見呼吸道病毒、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌可對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)，肺炎鏈球菌及軍團(tuán)菌可對(duì)尿標(biāo)本進(jìn)行尿抗原檢測(cè)；
（6）血清支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體測(cè)定（急性期及恢復(fù)期雙份血清對(duì)照）；
（7）心電圖。
? 2.必要的告知。
入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。
（七）入院后3-5天。
? 1.充分評(píng)估患者病情，觀察每日變化；必要時(shí)復(fù)查入院首次檢查異常項(xiàng)目
? 2.必要的告知：
在支氣管肺炎診治過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時(shí)退出支氣管肺炎臨床路徑。
（八）藥物選擇與使用時(shí)間。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))執(zhí)行。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
? 1.咳嗽、氣短明顯減輕；
? 2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；
3.肺體征改善；
? 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。
（十）變異及原因分析。
??? 1.難治性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不能控制，包括：
（1）發(fā)熱、肺炎癥狀體征沒有明顯緩解，需要調(diào)整抗菌藥物。
（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需加用其他治療方案。
2.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加和住院時(shí)間延長。
二、支氣管肺炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天
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日期
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住院第1-3天
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住院第3-5天
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體格檢查
□進(jìn)行病情初步評(píng)估
□上級(jí)醫(yī)師查房
□進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
□開醫(yī)囑，完成病歷書寫
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□上級(jí)醫(yī)師查房
□核查輔助檢查結(jié)果，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)
□病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物
□根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理
□觀察藥物不良反應(yīng)
□書寫病程記錄
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重
要
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內(nèi)科一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物，盡量保證給藥前完善病原學(xué)檢查
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時(shí)）
□吸痰（必要時(shí)）
□霧化吸入（必要時(shí)）
□其他治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□血尿便常規(guī) PCT CRP
□生化檢查（含白蛋白、肝腎功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、電解質(zhì)、血糖等）
□胸片
□病原學(xué)檢查及藥敏
□心電圖
□其他檢查
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內(nèi)科一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時(shí)）
□吸痰（必要時(shí)）
□霧化吸入（必要時(shí)）
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□胸部CT（酌情）
□其他檢查
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主要
護(hù)理
工作
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□入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□密切觀察患者情況
□靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
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□觀察患者一般情況及病情變化
□保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物
□協(xié)助排痰
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
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日期
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???
出院前1-3天
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住院日第7-10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□上級(jí)醫(yī)師查房
□評(píng)估治療效果
□確定出院后治療方案
□完成病程記錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改內(nèi)容）
?
|
□進(jìn)行體格檢查
□完成出院小結(jié)
□向患者及其家屬交代出院后注意事項(xiàng)
□預(yù)約復(fù)診日期
|
|
重
要
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□呼吸內(nèi)科一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□飲食
□抗菌藥物
□祛痰鎮(zhèn)咳劑
□吸氧（必要時(shí)）
□吸痰（必要時(shí)）
□霧化吸入（必要時(shí)）
□對(duì)癥治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□復(fù)查血常規(guī)、胸片
□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
?
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□門診隨診
?
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主要
護(hù)理
工作
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□觀察一般情況及病情變化
□保持皮膚清潔、口腔清潔
□觀察療效、各種藥物作用和副作用
□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)，包括疫苗接種建議
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□詳細(xì)告知注意事項(xiàng)
□告知藥物使用方法
□出院宣教
□幫助患者辦理出院手續(xù)
?
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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