?按：甘肅省于2014年11月底出臺(tái)分級(jí)診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、新農(nóng)合支付方式改革等一系列文件，以新農(nóng)合基金為經(jīng)濟(jì)杠桿撬動(dòng)基于病種的分級(jí)診療工作深入開(kāi)展。新農(nóng)合信息平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，全省實(shí)施分級(jí)診療后，同比縣外就診率和平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率呈現(xiàn)下降，新農(nóng)合基金支出分布漸趨合理，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、患者、基金“三個(gè)下沉”。
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甘肅省分級(jí)診療工作取得積極成效
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一、主要做法
（一）出臺(tái)系列配套制度。甘肅省結(jié)合省情，印發(fā)《關(guān)于認(rèn)真做好分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等相關(guān)工作的通知》等13個(gè)文件，內(nèi)容涉及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、新農(nóng)合支付方式改革、新版診療項(xiàng)目和藥品目錄、重大疾病保障、加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)督管理、規(guī)范開(kāi)展績(jī)效考核和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理等內(nèi)容。
（二）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工。省、市級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院重點(diǎn)負(fù)責(zé)50+N種疑難危重疾病的救治和教學(xué)、科研等工作，是全省或區(qū)域性臨床醫(yī)學(xué)中心，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持、人才培養(yǎng)和轉(zhuǎn)診服務(wù)?？h、區(qū)級(jí)（二級(jí)）醫(yī)院負(fù)責(zé)落實(shí)基本藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備，開(kāi)展對(duì)100+N種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供指導(dǎo)和培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級(jí)）負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展50+N種一般疾病的診治；村衛(wèi)生室在完成公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)50%的小病門診就診量。
（三）推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。全省推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起“固定、有序、緊密”的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)關(guān)系?！肮潭ā奔垂潭ǖ臅r(shí)間、地點(diǎn)、人員，到固定的機(jī)構(gòu)去服務(wù)，帶動(dòng)基層發(fā)展。“有序”即根據(jù)基層實(shí)際需求，統(tǒng)一安排、指定區(qū)域、簽訂幫扶協(xié)議、制定幫扶任務(wù)目標(biāo)，建立績(jī)效考核獎(jiǎng)懲長(zhǎng)效機(jī)制?！熬o密”即建立長(zhǎng)期的帶教幫扶關(guān)系，以一對(duì)二的形式幫助基層培養(yǎng)骨干醫(yī)師。省級(jí)醫(yī)院3000名專家?guī)椭h級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)6000名骨干醫(yī)師，縣級(jí)醫(yī)院6000名高年資醫(yī)師幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)12000名?？漆t(yī)生。
（四）利用醫(yī)保支付杠桿撬動(dòng)機(jī)制。凡符合分級(jí)診療病種的新農(nóng)合患者原則上不得越級(jí)診療，如越級(jí)就診，只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，并逐年降低比例。建立“結(jié)余歸己、超支墊支、轉(zhuǎn)診扣減”的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意外轉(zhuǎn)病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例扣減1000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每外轉(zhuǎn)一例扣減300元，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)能力。對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在基層服務(wù)的門診診療費(fèi)、手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，提高補(bǔ)償比例，引導(dǎo)優(yōu)秀專家到基層開(kāi)展服務(wù)。
（五）優(yōu)化保障體系、強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制。將縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)列入省政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目，省級(jí)財(cái)政撥付專項(xiàng)資金提升縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力。加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，依托政務(wù)專網(wǎng)建成覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息專網(wǎng)，免費(fèi)發(fā)放新農(nóng)合“一卡通”，實(shí)現(xiàn)參合繳費(fèi)、身份識(shí)別、醫(yī)療費(fèi)用審核、補(bǔ)償報(bào)銷、健康檔案動(dòng)態(tài)管理和金融服務(wù)等多項(xiàng)服務(wù)功能。建成覆蓋全省的新農(nóng)合和健康檔案信息化平臺(tái)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)、“先看病、后付費(fèi)”和健康檔案動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)新版國(guó)家基本藥物目錄，調(diào)整新農(nóng)合診療項(xiàng)目和藥品目錄。將機(jī)構(gòu)綜合管理、分級(jí)診療管理、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理、信息管理和醫(yī)療行為、合理用藥、控費(fèi)等情況納入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，并與獎(jiǎng)補(bǔ)資金、補(bǔ)助資金的撥付相掛鉤，推進(jìn)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作有效開(kāi)展。
二、改革成效
比較甘肅省2015年1-6月和2014年1-6月的新農(nóng)合重點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示相關(guān)指標(biāo)向好：
（一）新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比升高，縣域外就診率降低。新農(nóng)合住院基金實(shí)際補(bǔ)償比從56.56%提高到59.65%（不包括大?。?，上升3.09個(gè)百分點(diǎn)，縣域內(nèi)住院患者實(shí)際補(bǔ)償比為68.62%，同比上升1.54%。新農(nóng)合住院病人縣外就診率、基金支出數(shù)額構(gòu)成分別從22.20%和42.46%下降為19.72%和38.53%，各下降了2.48%和3.93%。
（二）次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到控制，基金支出分布逐漸趨于合理。新農(nóng)合患者次均住院費(fèi)用同比增長(zhǎng)率從12.38%降低到3.70%。新農(nóng)合三級(jí)醫(yī)院住院基金使用金額比例從42.46%降低到38.53%（不含大病保險(xiǎn)），二級(jí)醫(yī)院基金使用金額比例從40.92%提高到43.56%。
（三）病人過(guò)度集中在三級(jí)醫(yī)院的情況有所緩解。三級(jí)公立醫(yī)院的床位使用率從97.13%降低到90.1%，下降7.03%，二級(jí)醫(yī)院的床位使用率從84.54%升高到85.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率從53.87%升高到57.09%。
（四）更多醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師支援基層人數(shù)從1755人增加到9716人，其中醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人數(shù)由368人增至8417人。
甘肅省基于病種的分級(jí)診療政策實(shí)施后，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)補(bǔ)助費(fèi)用納入支付方式改革范疇，實(shí)行總額預(yù)付，量化考核，讓“下沉的醫(yī)師”體面的拿到一份陽(yáng)光收入，讓“下沉的患者”在家門口享受到大醫(yī)院資深醫(yī)師的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還讓“下沉的基金”在患者出院時(shí)就及時(shí)結(jié)算，有效緩解了百姓“看病貴、看病遠(yuǎn)”的問(wèn)題。