一、醫(yī)保基本政策
一、基金征繳
統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以全部職工上年度工資總額之和為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員和所屬單位均不繳納（繳費年限：男性滿30年、女性滿25年的，方能享受）。
二、 個人賬戶
統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險基金分為
社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶
1、個人賬戶劃入比例
個人賬戶按下列規(guī)定由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每年年初一次性劃入全年額度：
45周歲以下的人員按本人上年度工資總額的4%劃入；
45周歲(含45周歲)以上的人員按本人上年度工資總額的5%劃入；
退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。
2、個人賬戶作用
個人賬戶分設一級賬戶和二級賬戶，二級賬戶為上年度積累額超過3000元以上的部分，其余為一級賬戶。
一級賬戶用于支付當年發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用；有結余的，可以支付在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的健康體檢費用、藥品費用及診療項目費用的個人先付部分。
二級賬戶可拓展用于以下6個方面費用的支付：
①可用于支付本人基本醫(yī)療保險范圍內的個人支付部分；
②可用于支付本人或直系親屬失業(yè)后以個人方式繳納的統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險費用。當二級賬戶資金不足所繳保費數(shù)額時，可先使用二級賬戶資金繳納，余額由參保人員自行補足；
③可以劃轉到直系親屬個人一級賬戶使用，劃轉時被劃入賬戶應沒有二級賬戶，也未進入社會統(tǒng)籌基金起付標準；
④可以將個人二級賬戶用于家庭成員及直系親屬醫(yī)保報銷后的其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用支付；
⑤可以支付本人發(fā)生的惡性腫瘤治療所需的超出基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的自費醫(yī)療費用；
⑥可以用于購買經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構公開招標或其他方式確定的商業(yè)健康保險產品。
三、社會統(tǒng)籌基金起付標準
在職職工為本人年繳費工資總額的10%，退休人員為本人上年度退休金總額的5%。
二、門慢、門特報銷政策
一、?慢性病門診
鎮(zhèn)江市慢性病病種為高血壓、糖尿病、前列腺增生癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性肺源性心臟病、慢性膽囊炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管意外恢復期及后遺癥期、帕金森氏病、帕金森氏綜合癥、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合癥、惡性腫瘤。
參保人員當患有高血壓病、糖尿病、前列腺增生癥時，可選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人的慢性病門診診治醫(yī)療機構，并在該醫(yī)療機構建立健康檔案；當患有其他慢性病門診診治的病種（精神科疾病除外）時，可選擇一家定點醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為診治醫(yī)療機構，并在該醫(yī)療機構建立健康檔案。
參保人員在定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢性病門診就診免收掛號費和診查費。參保人員在定點醫(yī)院慢性病門診服務范圍僅限于《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》內用于治療規(guī)定的慢性病的口服西藥和口服中成藥。
二
特殊疾病門診
患有癌癥、慢性腎衰竭疾病的參保人員，所需治療癌癥以及進行腎透析超過起付標準以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金支付。
三、就醫(yī)、購藥須知
1、參保中斷
用人單位和個人逾期6個月未繳納醫(yī)療保險費的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保的，按首次參保對待，其基本醫(yī)療保險繳費年限按實際繳費年限累計計算。
2.非定點機構就診
參保人員自行到非定點醫(yī)療機構就診、在非定點零售藥店購藥的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，但有危及生命體征須就近搶救的除外。
3.定點藥店購藥
參保人員憑二級醫(yī)院及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構處方在定點藥店購藥，以及自購《醫(yī)療保險自購藥品目錄》中藥品的費用，由個人賬戶予以支付。個人賬戶不足支付的部分由個人自付，個人自付部分不得計入起付標準。
4.基本醫(yī)療保險基金支付除外范圍
（1）應當從工傷保險基金中支付的；
（2）應當由第三人負擔的；
（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（4）在境外就醫(yī)的。
四、報銷待遇
超過起付標準以上的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。
一 、門診
采取不同等級定點醫(yī)療機構不同負擔比例的報銷辦法
三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付50%，個人支付50%；
二級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付70%，個人支付30%；
一級醫(yī)院及除定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構外的其他定點醫(yī)療機構：統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%；
定點社區(qū)衛(wèi)生機構：統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%。
二、住院
1.在職參保人員
≤10000元，社會統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%（在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機就診的，由社會統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%）； 10001元—50000元，社會統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%。
2. 退休參保人員
<10000元，統(tǒng)籌基金90%（社區(qū)<10000元 統(tǒng)籌基金92.5%）：10001-50000元，統(tǒng)籌基金95%。
3. 大病醫(yī)療報銷待遇
年度內累計發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的5萬元以上醫(yī)療費用享受大額醫(yī)療費用待遇：
5萬元以上、30萬元以內部分的大額醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金報銷95%；
30萬元以上、50萬元以內部分的大額醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金報銷96%；
50萬元以上部分的大額醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金報銷98%，同一年度內不設支付封頂線。
4. 自費醫(yī)療補充保險
制訂參保人員自費藥品、自費診療項目和醫(yī)療服務設施、自費醫(yī)用材料等自費醫(yī)療補充保險“三個目錄”，參保人員年度內發(fā)生的符合自費醫(yī)療補充保險“三個目錄”規(guī)定范圍內的住院費用，自費醫(yī)療補充保險基金支付45%。
5. 大病醫(yī)療保險救助辦理
參加統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險的所有參保人員（包括退休人員），必須同時參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金由個人繳納，在職人員由兩部分組成，一是以本人上年度工資總額為基數(shù)按0.5%的比例計算，二是以個人賬戶劃撥基數(shù)的0.6%計算；退休人員僅需繳納第二部分。第一部分由用人單位按月從在職職工工資中代扣，第二部分由用人單位從個人賬戶代扣，與基本醫(yī)療保險費一并繳納。其他各類人員由本人直接與基本醫(yī)療保險費一并繳納。
6.轉外就診辦理
根據(jù)《關于調整社會醫(yī)療保險參保人員轉鎮(zhèn)江市外就診管理制度的通知》（鎮(zhèn)醫(yī)改辦〔2017〕5 號）規(guī)定，為進一步方便參保人員（包括職工醫(yī)保、離休及傷殘、居民醫(yī)保）外出就診，取消到鎮(zhèn)江市外就診需辦理轉診手續(xù)的要求，即參保人員可直接到鎮(zhèn)江市外醫(yī)保定點三級醫(yī)院就診，無需經(jīng)本地醫(yī)院辦理轉鎮(zhèn)江市外就診手續(xù)。
7. 社會保障卡掛失、補辦
首先應本人攜帶身份證原件到合作銀行的固定網(wǎng)點辦理正式掛失，掛失手續(xù)辦好之后攜帶掛失證明以及身份證原件至市卡管服務中心或區(qū)卡管服務中心辦理補卡手續(xù)。
一、制度整合
整合鎮(zhèn)江市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法和新型農村合作醫(yī)療辦法，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
二、參保、續(xù)保、繳費指南
1、參保
（1）參保范圍
凡具有鎮(zhèn)江市戶籍，非必須參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含嬰幼兒）和駐鎮(zhèn)高校、技職院校、中小學與幼兒園在校學生均應當參加居民醫(yī)保；持有本市臨時居住證一年以上，未參加戶籍地社會醫(yī)療保險的外來非從業(yè)人員可以參加本市居民醫(yī)保。
（2）參保時間
居民醫(yī)保統(tǒng)一按自然年度參保登記繳費。每年10月15日至12月15日為一般居民醫(yī)保的參保登記期；每年9月至10月為學生參加下一年度參保登記期；因退役、外地就學畢業(yè)、外出務工回鄉(xiāng)等原因，戶籍遷入本市，非必須參加職工醫(yī)保的居民，且在外地未參加社會醫(yī)療保險的，允許在年度內非參保登記期中途參保。本市戶籍的新生兒和退伍士兵須在出生或退伍6個月內到所屬社保中心辦理參保登記和繳費手續(xù)，即從出生之日或退伍之日起享受居民醫(yī)保待遇；出生或退伍超過6個月辦理參保登記的，須從出生或退伍之月起補繳居民醫(yī)保費，自辦理參保繳費手續(xù)之日起享受醫(yī)保待遇。
2、參保變更
居民醫(yī)保應連續(xù)參保繳費，城鄉(xiāng)居民未連續(xù)繳費造成醫(yī)保關系停?；蛑袛鄥⒈５模俅蔚怯浝m(xù)保，須補繳中斷參保期間的醫(yī)保費，自辦理續(xù)保繳費手續(xù)之日起享受醫(yī)保待遇。
（1）中斷保險
居民醫(yī)保參保人員中途被單位錄用的，可以憑身份證或社會保障卡到所屬社保中心辦理居民醫(yī)保中斷手續(xù)。
（2）險種變更
居民醫(yī)保參保人員需轉入職工醫(yī)保的，應以轉入時上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例補繳職工醫(yī)保費，補繳的居民醫(yī)保繳費年限，可按職工醫(yī)保繳費年限予以累計計算。補繳的醫(yī)保費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（3）恢復保險
當年已經(jīng)參加居民醫(yī)保，后被單位錄用，繳納職工醫(yī)保費后，又與單位解除勞動關系，導致職工醫(yī)保中斷的參保人員，可以恢復其居民醫(yī)保待遇。
（4）關系轉移
參保人員跨區(qū)域之間變動，應由轉出地社保經(jīng)辦機構出具參保人在當?shù)貐⒓由鐣ｋU的證明，到轉入地辦理接續(xù)。
（5）注銷保險
參保人員死亡，在結清醫(yī)療費用后，由其親屬持其死亡證明、社會保障卡，到社保中心辦理死亡注銷手續(xù)。
3、繳費
居民醫(yī)保費由參保人員個人繳費和財政補助資金組成
具有本市市區(qū)戶籍的居民，女性50周歲（含50周歲）以上、男性60周歲（含60周歲）以上，個人繳費減半，個人繳費的其余部分由政府補助；70周歲以上，個人繳費部分由政府全額補助。
持有本市臨時居住證一年以上的外來非從業(yè)人員參保繳費，財政不予補助，按全額繳費標準繳納（個人繳費部分與財政補助部分之和）。
享受計劃生育政策待遇的職工子女、在校學生，個人參保繳費部分由單位和個人各承擔一半。
三、報銷比例
參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，按門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育保險待遇規(guī)定支付。
1、門診醫(yī)療待遇
包括普通門診統(tǒng)籌、慢性病門診統(tǒng)籌以及特殊重大疾病門診統(tǒng)籌3個方面：
1
普通門診統(tǒng)籌
居民醫(yī)保實行普通門診基層首診制度，參保人員在本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的醫(yī)保制度內普通門急診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。參保人員醫(yī)保制度內普通門急診醫(yī)療費用，年度內基金支付最高限額為個人繳費標準的3倍。
2
慢性病門診統(tǒng)籌
參保人員在本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括中心及其下屬站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含村衛(wèi)生室）發(fā)生的規(guī)定范圍內慢性病病種的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付50%，居民醫(yī)?；鹉甓葍戎Ц蹲罡呦揞~為個人繳費標準的8倍。社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病病種范圍暫定為：高血壓、糖尿病、前列腺增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等5種病種。
參保人員在定點的二級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的規(guī)定范圍內慢性病病種的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，居民醫(yī)?；鹉甓葍戎Ц蹲罡呦揞~為個人繳費標準的15倍。定點二級及以上醫(yī)療機構慢性病病種范圍暫定為：精神病、慢性肝炎、癲癇、結核病、再生障礙性貧血等5種病種。
3
特殊重大疾病門診統(tǒng)籌
參保人員因患規(guī)定范圍內的特殊重大疾病門診診治病種，在定點二級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保制度內門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢床煌膊〗o予不同支付待遇及其待遇標準：
患終末期腎病進行透析治療的，醫(yī)保制度內門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，不設基金最高支付限額；
患規(guī)定范圍內其他重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，年度內基金最高支付限額為個人繳費標準的15倍。特殊重大疾病門診診治病種范圍暫定為：重性精神病、耐多藥結核病、終末期腎病、癌癥（包括白血病等各種惡性腫瘤）、血友病、器官移植術后抗排異治療、先天性心臟病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥等9種病種。
2、住院醫(yī)療待遇
參保人員發(fā)生的醫(yī)保制度內的住院醫(yī)療費用，實行分次結算。
（1）參保人員在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的500元以上的部分醫(yī)保制度內住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金支付75%。
（2）參保人員在本市二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保制度內住院醫(yī)療費用分段按比例支付：
1000元以上、1萬元以下（含1萬元）部分，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%；
1萬元以上、5萬元以下（含5萬元）部分，支付65%；
5萬元以上部分，支付75%。
在本市三級醫(yī)院發(fā)生的的醫(yī)保制度內住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤仍诙夅t(yī)院住院支付比例下降5個百分點。
（3）特殊重大疾病
參保人員患有規(guī)定范圍內的特殊重大疾病，在享受居民基本醫(yī)療保險待遇基礎上，居民大病保險基金按不同病種及費用范圍再給予一定比例的支付：
患終末期腎病進行透析治療，醫(yī)保制度內門診醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支付70%；
患規(guī)定范圍內的其他特殊重大疾病門診診治病種，醫(yī)保制度內門診醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支付20%；
凡第一診斷是居民特殊重大疾病保障范圍的病種，實施定點救治并采取全程規(guī)范化治療的，發(fā)生的醫(yī)保制度內住院醫(yī)療費用的個人支付部分，居民大病保險基金再支付50%。特殊重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用不得超過政府指導價（限定費用標準），超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。特殊重大疾病住院治療的病種范圍暫定為:兒童白血病、兒童先天性心臟病、腦梗死、精神病、耐多藥結核病、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原發(fā)性肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18種病種。
3、最高支付限額
居民醫(yī)?；鹉甓葍戎Ц秴⒈Ｈ藛T門診和住院基本醫(yī)療費用累計最高限額為本市上年全體居民人均可支配收入的8倍，超過部分居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。終末期腎病進行的透析治療、使用特殊藥品及規(guī)定范圍的其他特殊重大疾病住院醫(yī)療費用不設基金支付最高支付限額。