按:廣西壯族自治區(qū)分批次扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作,構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系,2015年底實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民大病保險全覆蓋,有效減輕人民群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
廣西壯族自治區(qū)全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作
一、工作情況
?。ㄒ唬┏雠_實(shí)施方案及完善相關(guān)配套政策。在合理測算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平的基礎(chǔ)上,充分考慮地區(qū)差異性,全區(qū)14個地市全部出臺了大病保險實(shí)施方案,欽州市、崇左市、北海市還陸續(xù)完善了配套政策。
?。ǘ┎扇」_招標(biāo)方式確定承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。自治區(qū)發(fā)展改革委、財(cái)政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳、保監(jiān)局聯(lián)合出臺《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)管理規(guī)定(暫行)》,對城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)過程及監(jiān)管作了細(xì)化的規(guī)定。目前14個地市的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)由5家商業(yè)保險公司承辦。
?。ㄈ┐蟛”kU承辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。一是城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)專職人員配備得到強(qiáng)化,專職服務(wù)人員數(shù)量明顯增加。二是大病保險承辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)在全區(qū)各市級、縣級覆蓋率達(dá)100%。三是積極推進(jìn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。南寧、柳州、防城港、欽州、崇左等5市已推行大病保險患者出院“一站式”即時結(jié)算服務(wù),其中柳州、欽州、崇左3市已在轄區(qū)內(nèi)所有二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險“一站式”結(jié)算,既優(yōu)化服務(wù)流程簡化報(bào)銷手續(xù),又方便群眾及時享受大病保險待遇,社會反響良好。
?。ㄋ模?qiáng)化大病保險風(fēng)險管控能力。各地結(jié)合自身實(shí)際加強(qiáng)了大病保險承辦機(jī)構(gòu)中稽查審核人員隊(duì)伍建設(shè),大部分地市均配備了具有醫(yī)療專業(yè)背景的審核人員。梧州、北海、防城港、欽州、來賓、崇左等6市在城市三級醫(yī)院中配備了滿足醫(yī)療稽核工作的住院巡查代表,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
?。ㄎ澹┙⒋蟛”kU風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。各地遵循收支平衡、保本微利的原則,建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。在確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本(招標(biāo)確定,不高于大病保險總額的5%)后,盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)。自治區(qū)醫(yī)改辦制定的大病保險合同范本明確了大病保險盈虧率計(jì)算公式。綜合管理成本實(shí)行“總額控制、限定范圍,在限額內(nèi)據(jù)實(shí)列支”的管理辦法。各地執(zhí)行較好,有效實(shí)現(xiàn)了大病保險的可持續(xù)運(yùn)行。
(六)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核。建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會保障、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,建立考核制度,按照協(xié)議和考核目標(biāo)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。柳州、欽州、南寧、百色、北海、防城港、崇左等市均開展了大病保險年度考核工作,根據(jù)考核結(jié)果及時續(xù)簽合同,劃撥保費(fèi)開展賠付工作。同時,通過隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查,督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)履行合同,維護(hù)參保(合)人權(quán)益和信息安全,及時處理違法違約行為。
(七)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控能力不斷提升。各地各相關(guān)部門、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療行為,管控不合理費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
二、改革成效
城鄉(xiāng)居民大病保險的全面實(shí)施,提高了城鄉(xiāng)參保(合)居民的醫(yī)療保障水平,減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
(一)群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。截至2015年12月,城鄉(xiāng)居民大病保險已覆蓋人口4663.47萬人,累計(jì)籌集大病保險保費(fèi)18.78億元,已理算賠案19.15萬個,累計(jì)賠付10.57億元,次均賠付5519元,最高獲賠48.91萬元。醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例平均提高了15%,實(shí)際報(bào)銷比例超過65%,個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比例明顯下降。
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。通過與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作的模式,充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和風(fēng)險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢,采取組建醫(yī)療控費(fèi)小組等措施,加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為合理性的監(jiān)管,規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為,提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
(三)各地積極探索不斷創(chuàng)造新經(jīng)驗(yàn)。如柳州市加強(qiáng)大病保險信息系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)、即時結(jié)算;北海市建立多部門聯(lián)動機(jī)制推進(jìn)工作,加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,保證保險資金的使用安全,防控不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用;百色市建立多部門聯(lián)動機(jī)制,探索建立與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作經(jīng)辦新農(nóng)合新模式。