各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，局機(jī)關(guān)各處室、局屬各單位：
??? 根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號，見附件2）要求，經(jīng)2021年12月31日江西省醫(yī)療保障局第14次局長辦公會審議通過，現(xiàn)將《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《實施細(xì)則》，見附件1）印發(fā)給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執(zhí)行。
??? 一、各級醫(yī)療保障行政部門請依據(jù)《實施細(xì)則》行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當(dāng)基本一致。
??? 二、各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過行政處罰集體討論，行政處罰決定法制審核，行政執(zhí)法評議考核，行政處罰案卷評查，辦理行政執(zhí)法投訴舉報，行政處罰結(jié)果公開等方式加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政部門行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)及時糾正。
??? 三、各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局要加大對《實施細(xì)則》的宣傳力度，引導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人自覺知法、守法，及時曝光并匯總上報行政處罰典型案例，強(qiáng)化警示教育，共同維護(hù)醫(yī)?；鹫＿\(yùn)行和醫(yī)療衛(wèi)生秩序。執(zhí)行中如有問題，請及時報告省局基金監(jiān)管處。
江西省醫(yī)療保障局辦公室
2021年12月31日
??? 附件1
江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細(xì)則（試行）
第一章 ?裁量基準(zhǔn)
??? 第一條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）減輕處罰：
??? 1.初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額1倍以下的罰款。
??? 2.初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以上2000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額1倍以上2倍以下的罰款。
??? （二）從輕處罰：
??? 初次違法且騙取醫(yī)?；?000元以上5000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。
??? （三）從重處罰：
??? 騙取醫(yī)保基金6000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款。
??? （四）一般處罰：
??? 不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；?000元以上6000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款。
??? 第二條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條：“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；（七）造成醫(yī)?；饟p失的其他違法行為?！?
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）不予處罰：
??? 1.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)保基金在10萬元以下并及時退回的，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。
??? 2.在行政檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，同時滿足以下情形的，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人：①首次出現(xiàn)；②屬于個別人或個別部門行為；③造成醫(yī)?；饟p失在5000元以下；④未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康模虎菁皶r退回。
??? （二）減輕處罰：
??? 初次違法且造成醫(yī)?；饟p失占上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.2%以下且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以下的罰款。
??? （三）從輕處罰：
??? 初次違法且造成醫(yī)保基金損失占上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.2%以上0.5%以下且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的，及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上1.5倍以下的罰款。
??? （四）從重處罰：
??? 造成醫(yī)保基金損失占上年度醫(yī)?；鹬Ц额~1.5%以上，且未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款。拒不改正的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
??? （五）一般處罰：
??? 不具備上述減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)保基金損失占上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.5%以上1.5%以下，未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康牡?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回，并處造成損失金額1.5倍的罰款。
??? 第三條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
??? （一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;（二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）不予處罰：
??? 實施了第三十九條第（一）項至第（七）項違規(guī)行為，初次違法且及時改正的，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人。
??? （二）從輕處罰：
??? 實施了第三十九條第（六）項違法行為，涉及金額在1000元以下，且拒不改正的，處1萬元以上2萬元以下的罰款。
??? （三）從重處罰：
??? 1.實施了《條例》第三十九條第（一）項至第（五）項違規(guī)行為，且拒不改正，情節(jié)嚴(yán)重，造成重大醫(yī)保基金使用管理隱患，或?qū)︶t(yī)?；鸨O(jiān)管工作正常開展造成重大影響，或造成惡劣社會影響的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。
??? 2.實施了《條例》第三十九條第（六）項違法行為，且涉及金額在1000元以上，且拒不改正的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。
??? 3.實施了《條例》第三十九條第（七）項違法行為，且拒不改正的，處4萬元以上5萬元以下的罰款。
??? （四）一般處罰：
??? 不具備上述從輕或從重情形，實施了《條例》第三十九條第（一）項至第（五）項違規(guī)行為，且拒不改正的，處2萬元以上4萬元以下的罰款。
??? 第四條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：(一)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù);(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）減輕處罰：
??? 初次違法且騙取醫(yī)保基金占上年度醫(yī)?；鹬Ц额~0.2%以下及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
??? （二）從輕處罰：
??? 初次違法且騙取醫(yī)?；鹫忌夏甓柔t(yī)?；鹬Ц额~0.2%以上0.5%以下，及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上9個月以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
??? （三）從重處罰：
??? 騙取醫(yī)?；鹫忌夏甓柔t(yī)?；鹬Ц额~1.5%以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。
??? （四）一般處罰：
??? 不具備上述減輕、從輕或從重情形，且騙取醫(yī)?；鹫忌夏甓柔t(yī)?；鹬Ц额~0.5%以上1.5%以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門9個月以上至1年涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
??? 第五條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）不予處罰：
??? 所使用的違法醫(yī)保基金均由醫(yī)保個人賬戶支付并及時改正的，約談當(dāng)事人。
??? （二）減輕處罰：
??? 1.初次違法且造成醫(yī)?；饟p失500元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月以下。
??? 2.初次違法且造成醫(yī)?；饟p失500元以上1000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月以上3個月以下。
??? （三）從輕處罰：
??? 初次違法且造成醫(yī)?；饟p失1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月以上6個月以下。
??? （四）從重處罰：
??? 造成醫(yī)?；饟p失6000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月以上12個月以下。
??? （五）一般處罰：
??? 不具備上述減輕、從輕或從重情形，造成醫(yī)保基金損失2000元以上6000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月以上9個月以下。
??? 第六條 ?《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款：個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
??? 裁量細(xì)則：
??? （一）減輕處罰：
??? 1.初次違法且騙取的醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個人賬戶支付，或騙取醫(yī)?；?00元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)保基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月以下，處騙取金額1倍以下罰款。
??? 2.初次違法且騙取的醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個人賬戶支付，或騙取醫(yī)?；?00元以上1000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月以上3個月以下，處騙取金額1倍以上2倍以下罰款。
??? （二）從輕處罰：
??? 初次違法且騙取的醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個人賬戶支付，或騙取醫(yī)?；?000元以上2000元以下并及時改正的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月以上6個月以下，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。
??? （三）從重處罰：
??? 騙取醫(yī)?；?000元以上的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月以上12個月以下，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。
??? （四）一般處罰：
??? 不具備上述減輕、從輕或從重情形，騙取醫(yī)?；?000元以上6000元以下的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月以上9個月以下，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款。
第二章 ?通 ?例
??? 第七條??當(dāng)事人同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。
??? 第八條??當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)?；鹎?，主動退回，認(rèn)定為“及時改正”和“主動消除或減輕醫(yī)保基金使用違法行為危害后果的”。
??? 第九條??當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回涉及醫(yī)?；鸷?，拒不退回，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”。
??? 第十條??當(dāng)事人拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況，且拒不改正，認(rèn)定為“責(zé)令改正拒不改正”和“妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的”，從重處罰。
??? 第十一條??本規(guī)定中的罰款額度計算結(jié)果和實施細(xì)則，“以上”不包括本數(shù)，“以下”包括本數(shù)。
第三章 ?附 ?則
??? 第十二條??本規(guī)定由江西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第十三條??本規(guī)定自公布之日起施行。