????淮北市轄一縣三區(qū)，參保群眾近200萬(wàn)人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)668家、定點(diǎn)零售藥店646家，淮北市醫(yī)保局自成立以來(lái)，持續(xù)加大監(jiān)管力度，創(chuàng)新實(shí)施駐點(diǎn)督察監(jiān)管模式，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)保資金14181.19萬(wàn)元，隨著參保群眾就醫(yī)習(xí)慣多元化，欺詐騙保手段多樣且有較強(qiáng)的隱蔽性，醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力量有限，基金監(jiān)管壓力大，醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式亟待創(chuàng)新升級(jí)。2022年淮北市醫(yī)保局創(chuàng)新開展“監(jiān)管前置”工作，改變以往“被動(dòng)救火式”監(jiān)管模式，著力構(gòu)建“事前預(yù)警提醒、事中監(jiān)控運(yùn)用、事后數(shù)據(jù)篩查”體系，從源頭制止“兩定”機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，基金監(jiān)管壓力減小，參保群眾獲得感、幸福感大幅增加，醫(yī)保部門、“兩定機(jī)構(gòu)”、參保群眾“三贏”的局面逐步形成。
??? 送政策，服務(wù)靠前一步。將全市“兩定”機(jī)構(gòu)全部納入自查自糾范圍，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m工作。結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局聯(lián)合飛檢經(jīng)驗(yàn)，市醫(yī)保局梳理三年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻發(fā)違規(guī)行為，制定全市“兩定”機(jī)構(gòu)自查自糾細(xì)則，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”等十五項(xiàng)共165條、門診“疑似套現(xiàn)”等六項(xiàng)共9條，要求全市“兩定”機(jī)構(gòu)對(duì)照規(guī)則逐項(xiàng)自查自糾。自查自糾專項(xiàng)治理前，市醫(yī)保局組織開展全市“兩定”機(jī)構(gòu)自查自糾業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)檢查細(xì)則，安排部署相關(guān)工作，確保自查自糾有序開展。醫(yī)保局由“稽查員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)員”，為“兩定”機(jī)構(gòu)提供政策指引、檢查指導(dǎo)等服務(wù)。
??? 嚴(yán)自查，責(zé)任壓實(shí)一層。壓實(shí)“兩定”機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任，督促指導(dǎo)“兩定”機(jī)構(gòu)定期對(duì)本單位醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行自查，主動(dòng)整改醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為，最大限度減少?gòu)V大參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為違規(guī)行為付出的高額成本。督促指導(dǎo)“兩定”機(jī)構(gòu)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，提高自查自糾意識(shí)與能力，全面建立兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為自查自糾制度，切實(shí)當(dāng)好人民健康和基金安全的“雙守門人”，改變以往“一罰了之”“以罰代管”的被動(dòng)局面。
??? 強(qiáng)監(jiān)管，事后重拳一擊。強(qiáng)化事后結(jié)果運(yùn)用，凡自查認(rèn)真、糾正及時(shí)的，僅對(duì)自查出的違規(guī)資金依法依規(guī)進(jìn)行收繳，不做加倍處罰；對(duì)自查自糾馬虎應(yīng)對(duì)，未及時(shí)整改的將根據(jù)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行頂格處理。同時(shí)把醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，充分利用大數(shù)據(jù)篩查、比對(duì)，鎖定可疑線索，通過突擊檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、專家審查等方式，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)等部門開展專項(xiàng)整治和清零行動(dòng)，形成工作合力，堅(jiān)決向欺詐騙保違法行為亮劍，形成不敢、不想、不能騙的氛圍，全力守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。