銅陵縣社會保障局，各區(qū)衛(wèi)生局，市、縣新農合經辦機構，各市級新農合定點醫(yī)療機構：
現(xiàn)將省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院新農合重大疾病按病種付費實施方案（2011年試行版）的通知》（皖衛(wèi)農〔2011〕30號）轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。各有關單位要加強對參合農民的政策宣傳，引導重大疾病患者在定點醫(yī)療機構就診，并指導其辦理相關轉診登記手續(xù)。
二〇一一年六月二十八日
關于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院新農合重大疾病
按病種付費實施方案（2011年試行版）的通知
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，銅陵縣社會保障局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構，省級定點救治醫(yī)院：
現(xiàn)將《安徽省省級醫(yī)院新農合重大疾病按病種付費實施方案（2011年試行版）》印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。
二〇一一年六月二十三日
安徽省省級醫(yī)院新農合重大疾病按病種付費實施方案
（2011年試行版）
為落實國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務，推進新農合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為和收費行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，逐步提高農村居民重大疾病醫(yī)療保障水平，根據衛(wèi)生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫(yī)療有關工作的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號）的精神，在總結評價農村兒童白血病、先天性心臟病及殘疾兒童搶救性康復按病種付費試點工作的基礎上，結合我省實際，決定在省級醫(yī)院進一步擴大新農合重大疾病按病種付費病種范圍（以下簡稱重大疾?。┎⑻岣哚t(yī)療保障水平，特制定本方案。
一、重大疾病范圍及定點救治醫(yī)院
（一）重大疾病病種范圍
按照費用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規(guī)范（衛(wèi)生部制定臨床路徑）、療效確切、診療技術難度大、病程變異小、社會廣泛關注、病例數相對較多的基本原則和分級醫(yī)療的總體構架，在廣泛征求意見和嚴格論證的基礎上,確定將急性早幼粒白血病等20組（含30以上的單病種）重大疾病列入2011年度省級醫(yī)院按病種付費并提高醫(yī)療保障水平擴大試點范圍。
以后結合基金收支、臨床路徑制定等情況，繼續(xù)擴大重大疾病病種數。
（二）定點救治醫(yī)院
在自愿申報的基礎上，根據執(zhí)業(yè)范圍、技術準入及實際收治能力，擇優(yōu)選擇服務能力強、診治條件好、技術水平高的省級醫(yī)院作為重大疾病首批定點救治醫(yī)院，確保重大疾病患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。
以后隨著各省級醫(yī)院診療技術水平提高和技術準入，逐步增加其定點救治的重大疾病病種。
重大疾病范圍（含年齡及主要治療方法）及相應的定點救治醫(yī)院見附件1。
二、補償范圍、辦法及補償標準
（一）同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍
1、患者須參加新農合。
2、患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合本方案規(guī)定的重大疾病范圍。
3、患者須在定點救治醫(yī)院救治。
4、患者按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)藥費用。
（二）重大疾病患者以下醫(yī)藥費用，不列入重大疾病按病種付費范圍
1、重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法、因強化維持等治療再次住院（或門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用，均不列入重大疾病按病種付費范圍，按新農合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
2、在一個參合年度內，重大疾病患者同一個疾病過程（指同疾病診斷同治療方法）限享受一次本方案規(guī)定的補償政策，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按新農合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
3、主要費用已由其他項目予以減免（如免費人工耳蝸項目）的重大疾病患者，不再享受本方案規(guī)定的補償政策，剩余費用按新農合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償。
（三）重大疾病平均醫(yī)藥費用定額標準及費用支付
1、依據《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案（2011年版）》（另文下發(fā)）及近年醫(yī)藥費用水平，確定各重大疾病病種平均醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱定額標準）。
2、新農合基金付費。按照前款確定的定額標準，新農合基金按照70%的支付比例，對每例重大疾病住院患者實行定額付費（打包付費）。
各重大疾病病種定額標準及新農合基金支付定額見附件2。
3、重大疾病患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數，重大疾病患者按30%的自付比例支付個人承擔的費用。
4、新農合基金對重大疾病患者的定額補償，不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數。
5、特例。因自動出院、轉院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，新農合基金與重大疾病患者分別按照70%、30%的比例支付。
三、住院、報銷與結算流程
（一）重大疾病患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口簿）等到定點救治醫(yī)院就診（凡證件不齊的重大疾病患者，須回當地新農合統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構辦理相關參合與年齡的證明），定點救治醫(yī)院審查患者參合身份與實際年齡，對確診為按病種付費范圍的重大疾病患者，開具入院通知單，標注“新農合重大疾病”，按重大疾病類別進行管理。
（二）重大疾病患者入院時，按該病種定額標準的30%預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）。重大疾病患者出院時，按當次住院實際醫(yī)療費用的30%，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。
（三）定點救治醫(yī)院嚴格按《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案（2011年版）》診療。診療結束，完整填寫（或HIS系統(tǒng)自動生成）兩份《安徽省重大疾病新農合補償結算單》(附件3)，簽字、簽科室公章后，交醫(yī)院農合辦。院農合辦審核蓋章（一份留存，一份在結算時交患者所在地新農合統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構），并按有關規(guī)定上報重大疾病醫(yī)療服務及基金補償信息。
（四）定點救治醫(yī)院申請新農合結算方式。對已經開展即時結報的新農合統(tǒng)籌地區(qū)，與其它住院病例一并結算;對未開展即時結報的新農合統(tǒng)籌地區(qū)，定點救治醫(yī)院農合辦提交重大疾病患者的①《安徽省重大疾病新農合補償結算單》；②出院小結；③全額費用發(fā)票，定期向患者所在地的新農合統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構申請撥付新農合基金應定額支付的費用。
（五）統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構收到定點救治醫(yī)院重大疾病結算申請資料，在5個工作日內完成審核，按照新農合基金定額支付標準，向定點救治醫(yī)院撥付資金。
四、組織管理
（一）省衛(wèi)生廳確定重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、定額標準、新農合基金支付比例、自付比例、住院與補償結算流程。對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務價格標準等重大調整或變化及時調整定額標準，建立定額標準動態(tài)調整機制。
（二）省衛(wèi)生廳根據衛(wèi)生部臨床路徑或診療規(guī)范，組織省級專家組制定《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案(2011版)》；省農村合作醫(yī)療管理辦公室依據重大疾病規(guī)范化診療方案和醫(yī)療服務協(xié)議，對定點救治醫(yī)院服務行為進行日常監(jiān)管。
（三）定點救治醫(yī)院應嚴格審查與確認患者參合身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。對不符合重大疾病范圍的患者應做好政策解釋工作。承諾并嚴格按照《安徽省重大疾病規(guī)范化診療方案(2011版)》收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務行為與收費行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，主動接受監(jiān)管。定點救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內病種（或治療方法），增加新農合基金支出；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務內容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫(yī)藥費用之外，讓患者自付，增加患者經濟負擔。
（四）定點救治醫(yī)院違反上款規(guī)定，按病種分別累計，對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元以下或造成新農合基金流失在1萬元以下的，除追回損失資（基）金外，省衛(wèi)生廳給予通報批評處理，責令整改；對造成患者醫(yī)藥費用增加在1萬元（含）以上或造成新農合基金流失在1萬元（含）以上的，除追回損失資（基）金外，省衛(wèi)生廳依法依規(guī)給予暫?；蛉∠摬》N定點救治醫(yī)院資格等嚴肅處理，并向社會公布。
（五）各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構要廣泛宣傳、告知參合農民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、管理及補償政策，積極引導重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診；負責審核與結算重大疾病患者新農合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付定點救治醫(yī)院的墊付資金。
（六）本實施方案由省農村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋，自2011年7月1日起實施（即：2011年7月1日前入院的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案執(zhí)行）。