為貫徹落實國家和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險支付機(jī)制，業(yè)經(jīng)市人民政府同意，梅州市醫(yī)療保障局聯(lián)合市衛(wèi)生健康局、市財政局于2025年1月23日印發(fā)了《梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號，以下簡稱《結(jié)算辦法》），本辦法自2025年2月1日施行，有效期三年?，F(xiàn)就文件主要內(nèi)容解讀如下：
? ? ? ??一、文件制定背景
? ? ? ??2022年1月我市出臺了《梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號），該辦法于2025年1月底失效。為適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的新要求，推動醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理，保障基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運(yùn)行，同時維護(hù)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，需重新制定本辦法。
? ? ? ??二、起草文件的依據(jù)
? ? ? ??（一）《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）
? ? ? ??（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）
? ? ? ??（三）《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）
? ? ? ??（四）《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費(fèi)管理辦法》（粵醫(yī)?！?024〕11號）
? ? ? ??三、主要內(nèi)容
? ? ? ??《結(jié)算辦法》共十三章67條，涵蓋了總則、病種分值付費(fèi)總額預(yù)算、病種目錄庫、病種分值確定、病種分值調(diào)節(jié)、按床日分值付費(fèi)、病種分值醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、病種分值費(fèi)用月度結(jié)算、病種分值費(fèi)用年度清算、結(jié)余留用和超支分擔(dān)、其他結(jié)算方式、監(jiān)督管理以及附則等內(nèi)容。其主要內(nèi)容符合省級政策框架的要求。
? ? ? ??該《結(jié)算辦法》在制定過程中，綜合考慮了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)等因素，同時，辦法還統(tǒng)籌兼顧了支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)、衛(wèi)生強(qiáng)基工程以及高水平醫(yī)院發(fā)展等方面，進(jìn)一步推動了分級診療制度的落實。
? ? ? ??四、主要修訂內(nèi)容說明
? ? ? ??（一）突出強(qiáng)化預(yù)算管理，保障基金平穩(wěn)安全運(yùn)行
? ? ? ??1.提升精細(xì)化。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院、床日付費(fèi)等各種支付方式。
? ? ? ??2.提升科學(xué)性。增設(shè)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)。
? ? ? ??3.提升透明度。年度確定分類預(yù)算指標(biāo)后，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布基金運(yùn)行和月度結(jié)算情況，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。
? ? ? ??（二）突出“價值醫(yī)療”導(dǎo)向，提高基金使用支付效率
? ? ? ??1.從控制醫(yī)保支出向控制醫(yī)療費(fèi)用增長轉(zhuǎn)變。建立醫(yī)療總費(fèi)用（包括醫(yī)療保障基金支付和個人支付）一體管控的醫(yī)保支付機(jī)制，有助于減少過度醫(yī)療、防止增加患者負(fù)擔(dān)等情況，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。
? ? ? ??2.從保障醫(yī)療的普遍性向同時兼顧特殊性轉(zhuǎn)變?；谂R床醫(yī)學(xué)的普遍性和大數(shù)據(jù)分析，建立符合DIP2.0技術(shù)規(guī)范，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實際的病種目錄庫構(gòu)成和分值確定。針對具體病例的特殊性，完善了偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制和特殊病例單議機(jī)制，保障復(fù)雜危重病例充分治療。
? ? ? ??3.精神病治療從“收容式”向“治療式”轉(zhuǎn)變。一是將精神病長期住院納入DIP按床日付費(fèi)病種，單獨編制支出總額預(yù)算，保障基本治療需求和社會穩(wěn)定需要；二是對超出衛(wèi)健部門核定床日30%以上的病床不予支付，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是實施月預(yù)結(jié)算，切實減輕各精神專科的墊付資金壓力。
? ? ? ??（三）突出“三醫(yī)”協(xié)同治理，助推各項醫(yī)改工作落地見效
? ? ? ??1.支持高水平醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。支持高水平醫(yī)院收治新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥等不適合按DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的特殊病例，根據(jù)相應(yīng)規(guī)則進(jìn)行補(bǔ)償支付；支持高水平醫(yī)院、國家區(qū)域醫(yī)療中心、重點?？平ㄔO(shè)、全省醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價工作中創(chuàng)先爭優(yōu)的給予系數(shù)加成，按省規(guī)定最高上限設(shè)置加成系數(shù)，支持高水平醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展；增設(shè)年度按病種分值付費(fèi)風(fēng)險調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)，支持鼓勵通過精細(xì)化管理醫(yī)保政策落實到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多基金分配。
? ? ? ??2.支持縣級醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展。對縣域住院率達(dá)到衛(wèi)健部門考核標(biāo)準(zhǔn)的縣（市、區(qū)），對牽頭總醫(yī)院設(shè)置專門加成系數(shù)，考核系數(shù)最高可加成1.2個百分點。對縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定的市級重點?？?，適當(dāng)提高系數(shù)加成，實行傾斜支付政策。
? ? ? ??3.支持基層醫(yī)院分級診療、分類收治。制定基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種，在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同病種同治療同分值，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治基層病種有動力。對具有衛(wèi)健部門評定的中醫(yī)優(yōu)勢特色?？疲暈橥戎攸c?？?，納入系數(shù)加成考核。
? ? ? ??4.保障群眾合理用藥。對國家談判藥品的費(fèi)用按規(guī)定單獨核算保障，確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用總額控制影響國家談判藥品的落地使用。