國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
?
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
脂肪瘤臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用）
一、脂肪瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305,D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術(shù),軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù)，大腸病損切除術(shù)（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017，45.33008，45.41001）
釋義：
?? (1)本路徑適用于外科手術(shù)途徑治療脂肪瘤患者。對于淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤患者，局部切除是主要治療手段；對于腹盆腔脂肪瘤，則可能行部分腸段甚至聯(lián)合臟器切除術(shù)。
⑵對于病變性質(zhì)尚不明確的患者，在病變切除后，標(biāo)本送作病理檢查，并根據(jù)病理結(jié)果決定是否需要其他治療。
???（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學(xué)》（教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）
?1.體格檢查：四肢及軀干皮下腫物，單發(fā)或多發(fā)，大小不一，腫瘤質(zhì)軟、界限清楚。腫瘤位于肌肉間深部組織的可見局限性隆起，肌肉收縮時(shí)可觸及腫塊。位于小腸及結(jié)直腸壁粘膜下或漿膜下的腫瘤體征不明顯。位于腹膜后及腸系膜內(nèi)腫瘤較大者可觸及腹部質(zhì)軟腫物。
2.臨床癥狀：腫瘤較小時(shí)常無臨床自覺癥狀，少數(shù)患者伴有局部疼痛，腫瘤較大可伴有局部不適，部分腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位偶可伴有活動受限；部分腸周腫瘤可導(dǎo)致腹痛、腹脹、腸梗阻等癥狀。腹盆腔內(nèi)的病灶往往在檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。
3.影像學(xué)檢查：超聲、CT或MRI提示局部脂肪樣改變，質(zhì)地均勻，界限清楚。
4.內(nèi)鏡檢查：膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查可見粘膜下黃色隆起性病變，超聲內(nèi)鏡可見腸壁內(nèi)低回聲病變，質(zhì)地均勻，界限清楚。
5.病理檢查：完整切除活檢可明確作出病理診斷。
釋義：
(1)淺表皮下脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)脂肪瘤多位于腹壁、胸壁、腰背部、肩部、頸部，常呈橢圓形，長軸多與皮膚平行，多發(fā)脂肪瘤多成對稱性，質(zhì)地稍硬，可伴疼痛；腹盆腔脂肪瘤多位于小腸或結(jié)直腸，腫瘤較小時(shí)可無明顯癥狀，腫瘤增大到一定程度時(shí)患者可有腹脹、腹痛、腹部包塊甚至反復(fù)腸套疊、腸梗阻癥狀。在腹膜后腎周、腸系膜內(nèi)也可以見到脂肪瘤，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。
⑵超聲檢查可以觀察包塊數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、毗鄰關(guān)系、內(nèi)在及周邊血流分布情況等；CT及MRI也有助于肌間及腹盆腔脂肪瘤的診斷及治療選擇。另外，膠囊內(nèi)鏡、腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查有助于腸壁內(nèi)脂肪瘤的診斷及鑒別。
⑶手術(shù)切除的腫瘤組織均應(yīng)送病理組織學(xué)檢查，常規(guī)石蠟包埋，HE切片染色行病理組織學(xué)分析。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）《腹部外科學(xué)》（教育部教材委員會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.皮下組織病損切除術(shù)
手術(shù)指征：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、腹壁、背部）皮下軟組織腫塊，2）局部不適癥狀，3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
2.深部肌間腫瘤切除術(shù)
手術(shù)指證：1）體格檢查或影像檢查四肢或軀干（胸壁、
腹壁、背部）深部肌間脂肪樣腫物,2）局部不適癥狀，3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）腫瘤臨近關(guān)節(jié)部位局部活動受限，5）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
3.腹盆腔脂肪瘤切除術(shù)
手術(shù)指證：1）體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊和或影像檢查腸道壁存在脂肪瘤樣腫物,?2）伴有明確相關(guān)性腸道不適癥狀（反復(fù)發(fā)作腸套疊），3）單發(fā)腫瘤大于3-5cm，4）不能除外軟組織肉瘤需明確病理診斷。
釋義：
????（1）對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，若腫瘤較大，明顯影響患者局部活動，或伴有明顯不適癥狀，或腫物性質(zhì)不明、不除外惡性者，則予以手術(shù)局部切除。
?????（2）對于腹盆腔脂肪瘤，若腫物引起不適癥狀，如腹痛、腹脹等，甚至出現(xiàn)反復(fù)腸套疊、腸梗阻癥狀時(shí)，則予以手術(shù)切除。手術(shù)入徑可選擇開腹或腹腔鏡下腫物切除，脂肪瘤切除主要以腫物局部切除為主，必要時(shí)則需切除部分腸段或聯(lián)合其他臟器切除術(shù)。
?（3）術(shù)前充分評估脂肪瘤對患者的影響及潛在風(fēng)險(xiǎn)，若腫瘤較小、對患者日常生活無明顯影響，則可暫不予處理，密切觀察。但對于深部肌肉間和腹盆腔脂肪瘤應(yīng)持積極處理的態(tài)度。
???（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-21天。
???釋義：
（1）皮下淺表脂肪瘤
皮下脂肪瘤大多在門診經(jīng)局部麻醉即可切除，故術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，多于手術(shù)當(dāng)日即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。
（2）深部肌間脂肪瘤
深部肌間脂肪瘤術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短（約1天），同時(shí)大多數(shù)患者在入院前即可完善術(shù)前檢查及化驗(yàn)，多數(shù)患者可在術(shù)后當(dāng)天即可出院，部分患者術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。
（3）腹盆腔脂肪瘤
患者入院后，術(shù)前準(zhǔn)備2-4天，手術(shù)日為入院第5-7天，術(shù)后住院恢復(fù)6-14天，由于部分腹盆腔脂肪瘤患者需行部分腸段切除術(shù)，故術(shù)前部分檢查需腸道準(zhǔn)備，因此，術(shù)前準(zhǔn)備階段可適當(dāng)延長，但應(yīng)縮短術(shù)后住院天數(shù)，尤其是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，可明顯縮短術(shù)后住院日，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床科室不同的運(yùn)行狀況在此時(shí)間范圍內(nèi)完成診治均符合路徑要求。
???（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：脂肪瘤疾病編碼。
2.術(shù)前評估腫瘤符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
釋義：
??? (1)患者術(shù)前輔助檢查考慮腫物為脂肪瘤可能性大，且腫物引起明顯不適癥狀，或影響活動，或需明確腫物性質(zhì)者。
⑵具備手術(shù)適應(yīng)癥，且無下列禁忌癥:
??①全身狀況惡化無法耐受手術(shù)。
?? ??②心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)者。?
⑶入院檢查發(fā)現(xiàn)其他疾患或伴隨疾病時(shí)，如該疾病必須于術(shù)前治療或調(diào)整，否則增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、增加術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率、延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院時(shí)間、影響患者預(yù)后，則不宜進(jìn)入路徑，如：控制欠佳的高血壓，嚴(yán)重的控制不良糖尿病，心肺功能不全，肝腎功能不全，嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重感染等。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-5天。
1.必須的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
（2）肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
（4）超聲
（5）腹盆腔脂肪瘤病人需要腹盆腔CT或MRI和腸鏡檢查。
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動圖、動態(tài)心電圖、肺功能等。
釋義：
⑴必須進(jìn)行的檢查，不僅僅是術(shù)前明確診斷，同時(shí)也是明確手術(shù)指征、排除手術(shù)禁忌癥的關(guān)鍵，術(shù)前必須完成，不可或缺。臨床主管人員需認(rèn)真分析結(jié)果，對疑難者或出現(xiàn)指標(biāo)明顯異常者必要時(shí)可復(fù)查明確，且應(yīng)采取相應(yīng)處置措施直至指標(biāo)符合手術(shù)要求。
⑵對于皮下淺表脂肪瘤或深部肌間脂肪瘤，往往在局麻下便可完成手術(shù)，因此對患者心肺功能要求較低，故可根據(jù)患者具體情況及具體麻醉、手術(shù)方式增減相關(guān)術(shù)前檢查項(xiàng)目。
⑶若患者常規(guī)心電圖異常，或既往存在心臟疾患者可行超聲心動圖，動態(tài)心電圖檢測；對長期吸煙者，既往肺部疾患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。
⑷對于腹盆腔脂肪瘤患者，則需全麻下手術(shù)治療。對于需行全麻手術(shù)者，高齡或超高齡患者需常規(guī)進(jìn)行心肺功能評估。
???（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
釋義：
（1）對于行單純脂肪瘤局部切除者，手術(shù)切口為I類切口，按照規(guī)定，不需要預(yù)防性使用抗生素。
（2）對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除的患者，手術(shù)切口為Ⅱ類切口，術(shù)后有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，按照規(guī)定于圍手術(shù)期可預(yù)防性使用抗生素，可選用二代或三代頭孢菌素，但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，使用劑量及療程根據(jù)患者身體狀況、手術(shù)分級、發(fā)熱情況、血象情況綜合判斷。結(jié)腸腸道內(nèi)存在厭氧菌屬，通常情況下應(yīng)聯(lián)合抗厭氧菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第≤7天。
1.麻醉方式：局麻或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。?
2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道脂肪瘤需聯(lián)合腸切除吻合，腸道重建用）。?
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。
5.輸血：視術(shù)中情況而定。
釋義：
⑴對于腹盆腔脂肪瘤需行部分腸段切除患者，應(yīng)用外科器械進(jìn)行切除吻合在具備相當(dāng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已經(jīng)逐步成為常規(guī)，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但這不意味著排斥傳統(tǒng)的手法吻合。器械吻合會增加相應(yīng)的治療費(fèi)用。
⑵對于術(shù)中考慮腫物性質(zhì)待定，可根據(jù)具體情況決定是否性進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果明確診斷，修正分期，明確手術(shù)方式及范圍。
⑶嚴(yán)重貧血影響手術(shù)治療者應(yīng)術(shù)前輸注血制品糾正，除非出現(xiàn)急性失血或預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)手術(shù)失血較多的情況，否則不鼓勵術(shù)中常規(guī)輸血。
???（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。
1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型）；（2）免疫組化。
2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。
3.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
釋義：
⑴脂肪瘤標(biāo)準(zhǔn)的病理報(bào)告應(yīng)包括大體標(biāo)本描述及病理診斷內(nèi)容。病例報(bào)告中需包含腫瘤的分類分型。根據(jù)具體情況（如不典型脂肪瘤）及各地區(qū)具體病理檢測條件決定是否行免疫組織化學(xué)指標(biāo)及分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測。
⑵術(shù)后1～7天應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)狀況按時(shí)復(fù)查，包括血象，肝腎功能，電解質(zhì)情況，血糖等，及時(shí)掌握患者狀態(tài)并完成相應(yīng)處置。除此常規(guī)項(xiàng)目外，可根據(jù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)的異常情況添加相關(guān)檢查以便準(zhǔn)確把握并正確處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
⑴在傷口基本愈合，無感染、無積液及脂肪液化情況下，可出院后拆線。
⑵出院證明材料中，應(yīng)包括：腫瘤的詳細(xì)病理診斷，手術(shù)時(shí)間及方式，下一步治療方案，定期復(fù)查等。
⑶無需住院處理的并發(fā)癥。
???（十一）變異及原因分析。
1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
2.脂肪瘤切除術(shù)切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小等決定，可分為皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)（腸壁部分切除修補(bǔ)術(shù)、小腸部分切除吻合、結(jié)腸部分切除吻合、聯(lián)合臟器切除術(shù)等）。
????釋義：
⑴圍手術(shù)期時(shí)伴隨疾病，住院期間必須予以治療或調(diào)整改善，否則可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率、延緩恢復(fù)。如：高血壓、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、梗阻造成營養(yǎng)不良、出血、貧血等情況。因此造成術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院時(shí)間延長，以及住院費(fèi)用增加，應(yīng)視為變異情況。
⑵患者出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥：如心腦血管意外、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭等。
⑶術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括感染（腹盆腔、傷口、肺感染等）、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、機(jī)械性梗阻、傷口延遲愈合等情況，部分并發(fā)癥需進(jìn)行再次手術(shù)解決，部分需經(jīng)過相應(yīng)的非手術(shù)治療，因此造成住院時(shí)間延長以及住院費(fèi)用增加，應(yīng)視為變異情況。
⑷患者或家屬于術(shù)前準(zhǔn)備期間因自身原因提出放棄手術(shù)或終止治療出院，或于術(shù)后恢復(fù)期間在尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但因自身原因提出終止治療自動出院的情況，應(yīng)視為變異情況。
二、脂肪瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為脂肪瘤（ICD-10：D17.101，D17.201，D17.305，D17.503，D17.504，D17.702，D17.718，D17.902）
行皮下組織病損切除術(shù)，軟組織病損切除術(shù)，小腸病損切除術(shù)，大腸病損切除術(shù)（ICD-9-CM-3：86.3072，83.39017,45.33008，45.41001）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：????年??月??日??? 出院日期：????年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4天
（手術(shù)準(zhǔn)備日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史與體格檢查
□??上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
□??確定診斷和手術(shù)日期
?
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估
□??根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案
?
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□??簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書
□??麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估”
□??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、感染性疾病篩查
□??胸片、心電圖、超聲、腹盆腔CT和/或MRI、腸鏡
□??肺功能、超聲心動圖（必要時(shí)）
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長期醫(yī)囑：
□??外科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??飲食
□??患者既往疾病基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）
□??次日晨禁食水
□??當(dāng)晚、次日晨腸道準(zhǔn)備各一次
?
|
長期醫(yī)囑：
□??外科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??術(shù)前醫(yī)囑：
□??常規(guī)準(zhǔn)備次日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行皮下淺表腫物局部切除術(shù)，深部肌間腫瘤切除術(shù)，腸道脂肪瘤切除術(shù)
□??次日晨禁食水
□??次日晨留置胃管、尿管
□??常規(guī)皮膚準(zhǔn)備
□??當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次
□??抗菌藥物
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主要護(hù)理
工作
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□??介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度
□??入院護(hù)理評估
□??指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查
□??告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、腹部盆腔ct等）注意事項(xiàng)
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□??入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)
□??實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理
□??飲食指導(dǎo)
□??相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)
□??腸道準(zhǔn)備
□??告知患者檢查次日晨禁食水
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□??手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試
□??手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備
□??手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)
□??告知患者術(shù)日晨禁食水
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
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時(shí)間
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住院第5天
（手術(shù)日）
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住院第6天
（術(shù)后第1天）
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住院第7天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??根據(jù)術(shù)前診斷明確決定手術(shù)范圍
□??確定有無麻醉并發(fā)癥
□??上級醫(yī)師查房
□??確定有無手術(shù)并發(fā)癥
□??向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)
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□??上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
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□??上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級護(hù)理
□??禁食水
□??胃腸減壓接負(fù)壓吸引
□??記出入量
□??腹腔置引流管接無菌袋
□??留置尿管接無菌袋
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??吸氧
□??手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查
□??抗菌藥物
□??補(bǔ)液
?
?
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長期醫(yī)囑：
□??同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??補(bǔ)液
□??抗菌藥物
□??根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
□??止痛（必要時(shí)）
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長期醫(yī)囑：
□??同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??補(bǔ)液
□??根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理
□??抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整
□??根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□??術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備
□??置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物
□??全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備
□??執(zhí)行一級護(hù)理
□??觀察患者情況
□??書寫重癥護(hù)理記錄
□??準(zhǔn)確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護(hù)理
□??腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)
□??評估患者疼痛等級，實(shí)施疼痛護(hù)理
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□??執(zhí)行一級護(hù)理
□??禁食水
□??半臥位
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護(hù)理記錄
□??準(zhǔn)確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護(hù)理
□??協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生
□??用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)
?
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□??執(zhí)行級別護(hù)理
□??禁食水
□??觀察患者病情變化
□??書寫重癥護(hù)理記錄
□??準(zhǔn)確記錄出入量
□??各種引流管的觀察與護(hù)理
□??協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生
□??用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)
□??心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理
?
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第8-11天
（術(shù)后第3-7天）
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住院第12-17天
（術(shù)后第8-12天）
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主要
診療
工作
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□??上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染
□??根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
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□??上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估
□??根據(jù)引流情況決定拔除引流管
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科二級護(hù)理常規(guī)
□??飲食（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??拔胃管
□??拔尿管
□??補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）
□??根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理
□??抗菌藥物治療（酌情）
□??根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等
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長期醫(yī)囑：
□??外科三級護(hù)理常規(guī)
□??飲食（逐步恢復(fù)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
□??拔除引流管
□??拆線
?
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□??執(zhí)行級別護(hù)理
□??飲食指導(dǎo)
□??觀察患者病情變化
□??準(zhǔn)確記錄出入量
□??協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)
□??心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理
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□??執(zhí)行級別護(hù)理
□??飲食指導(dǎo)
□??觀察患者病情變化
□??協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生
□??觀察患者排便情況
□??用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)
□??心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
?
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時(shí)間
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住院第13-20天
（術(shù)后第13天）
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住院第21天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??完成出院小結(jié)
□??完成病案首頁的填寫
□??通知出院處
□??通知患者及其家屬明天出院
□??向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
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□? ??向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科三級護(hù)理常規(guī)
□??普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??測BP、P
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
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主要護(hù)理
工作
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□??觀察患者情況
□??出院指導(dǎo)
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□??告知拆線后相關(guān)注意事項(xiàng)
□??進(jìn)行出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師
簽名
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