2019年北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會北醫(yī)系統(tǒng)病例討論會議通知
各位麻醉科醫(yī)師：
??? 2019年北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第四次繼續(xù)教育活動定于5月19日上午9:00-12:00在北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂舉行。屆時(shí)將進(jìn)行病例討論，本次討論病例由北醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
會議主持：
??北京大學(xué)第一醫(yī)院??王東信教授
??北京大學(xué)人民醫(yī)院??馮藝教授
? 北京大學(xué)第三醫(yī)院??郭向陽教授
會議時(shí)間：
? 2019年5月19日9點(diǎn)-12點(diǎn)
會議地點(diǎn)：
? 北京醫(yī)學(xué)會二層禮堂
會議地址：
? 東單三條甲七號
繼教信息：
? 本學(xué)術(shù)活動授予市級I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊的卡無效）。
北京醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會
???????????????????????????????????????????????????????2019年5月8日??????
附：病例摘要
病例一：妊娠期行右腎根治+IVC瘤栓取出術(shù)一例
病例主述：北京大學(xué)第一醫(yī)院吳瓊芳
一般情況：
患者女性，27歲，71kg，BMI 27.4。主因“發(fā)現(xiàn)右腎錯(cuò)構(gòu)瘤5年，妊娠26+1w”入院。
現(xiàn)病史：
患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎錯(cuò)構(gòu)瘤，2年前發(fā)現(xiàn)右腎靜脈內(nèi)混雜密度影突入下腔，曾行免疫治療2月，6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)懷孕，定期產(chǎn)檢，門診泌尿科會診考慮妊娠期隨時(shí)可能發(fā)生腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治入院。
既往史：
既往體健，自訴青霉素和舒普深皮試陽性。
入院查體：
BP 133/85mmHg，HR 76 bpm，RR 18次/分，腹部膨隆，子宮弛緩好，胎心率143bpm，雙下肢不腫。
輔助檢查：
泌尿系超聲：右腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤（AML），相互融合，最大范圍13.6cm，內(nèi)部可見血流信號，IVC內(nèi)可見中等回聲實(shí)性占位。長約6.47cm，左腎多發(fā)AML，最大0.45cm。
產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)活胎，頭位，胎兒右側(cè)腎盂輕度增寬，胎兒臍帶繞頸兩周，宮頸管縮短。
UCG：EF 78%，三尖瓣輕度反流。
臨床診斷：
雙腎錯(cuò)構(gòu)瘤?下腔靜脈瘤栓形成?妊娠26+1w
手術(shù)前處理：
組織泌尿科、麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、心外科多學(xué)科會診討論決定治療方案，向患者及家屬充分交代風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。
麻醉管理：
患者2018-12-19于全身麻醉下行腹腔鏡右腎根治+下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，體位為左傾臥位，婦產(chǎn)科醫(yī)生全程跟隨。8：10患者入室后，平臥后右側(cè)墊高，常規(guī)吸氧，開放外周靜脈，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，連接Flotrac監(jiān)測心輸出量和SVV，監(jiān)測Bis。測BP 143/78mmHg，HR 90bpm，SPO2 98%。8：40慢誘導(dǎo)，舒芬太尼效應(yīng)室靶控0.5ng/ml，異丙酚效應(yīng)室靶控1μg/ml，60mg靜推，羅庫溴銨45mg，右美托咪定0.3μg/kg/h持續(xù)泵注，間斷推注苯腎維持血壓，插入7#氣管導(dǎo)管，插管過程順利，全麻誘導(dǎo)平穩(wěn)。監(jiān)測鼻咽溫36.2℃。超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP。行TEE檢查：三尖瓣少量反流，肝靜脈匯入下腔靜脈處、右房內(nèi)未見占位。術(shù)前放自體全血400ml。麻醉誘導(dǎo)后，婦產(chǎn)科醫(yī)生再次評估，手摸無宮縮，多普勒超聲監(jiān)測胎心率121bpm。9：40手術(shù)開始。行腹膜后腹腔鏡手術(shù)，游離術(shù)區(qū)臟器和血管。誘導(dǎo)后麻醉維持舒芬太尼效應(yīng)室濃度0.3-0.5ng/ml，丙泊酚效應(yīng)室濃度0.6-1.5μg/ml，七氟醚1-3%，右美托咪定0.3μg/kg/h，順式阿曲庫銨6mg/h，泵注去甲腎上腺素、間斷推注苯腎上腺素、適當(dāng)擴(kuò)容維持循環(huán)。維持有創(chuàng)動脈血壓＞110/60mmHg，HR 60-85bpm，CI 2.5-4，SVV?≤12%，CVP 5-10mmHg。術(shù)中超聲進(jìn)一步探查下腔瘤栓位置。開腹后充分顯露術(shù)區(qū)。11：32阻斷下腔靜脈，切開下腔靜脈，取出瘤栓后縫合下腔。期間血壓有下降趨勢，提前加大去甲腎上腺素和苯腎用量，適當(dāng)加快輸液維持血壓在100/60mmHg以上。阻斷時(shí)間8min。11：40開放下腔靜脈，取出右腎、腎上腺、瘤栓。血壓逐漸回升，控制輸液量，減停血管活性藥物。TEE檢查較術(shù)前未見明顯變化。動脈血?dú)廨^術(shù)前未見明顯變化。手術(shù)時(shí)長150min，麻醉時(shí)長240min。術(shù)中入量3500ml，尿量600ml，出血500ml。術(shù)后手摸宮縮無/10min，監(jiān)測胎心率120bpm。術(shù)畢平臥，右側(cè)墊高，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
術(shù)后3小時(shí)拔出氣管插管，術(shù)后第2天從ICU轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，術(shù)后第7天出院，住院期間監(jiān)測子宮弛緩好，胎心率正常。術(shù)后3月（妊娠39+2周）入院待產(chǎn)，于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛下娩出一男活嬰，體重3545g，Apgar 1min 10分，5min 10分。
討論：
1.?妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的全身麻醉要點(diǎn)；
2.?妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的產(chǎn)科預(yù)后；
3.?腎腫瘤合并腔靜脈瘤栓取出術(shù)麻醉注意事項(xiàng)。
病例二：左房粘液瘤合并多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤的麻醉
病例主述：北京大學(xué)人民醫(yī)院張冉
一般情況：患者女性，38歲，身高167cm，體重68kg。
主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左房占位10余天。
現(xiàn)病史：
患者10余天前體檢發(fā)現(xiàn)左房占位。自述既往無胸悶憋氣、無頭暈黑矇等不適癥狀。為進(jìn)一步診治，收入院。
既往史：乙肝病毒攜帶者10余年。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤10余天：患者10余天前出現(xiàn)間斷頭痛，主要表現(xiàn)為前額及頭頂前部脹痛，每次持續(xù)約10秒，可自行緩解或口服止疼藥緩解，無肢體感覺運(yùn)動障礙、視物模糊等癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。入院后未再出現(xiàn)頭疼等不適癥狀。
入院查體：
血壓95/60mmHg，心率75次/min，雙肺呼吸音清，四肢肌力正常。
輔助檢查：
血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)獯笾抡?。心電圖大致正常。胸片：雙下肺紋理稍增重。超聲心動：左房內(nèi)靠近房間隔可見高回聲光團(tuán)，大小48*28mm，隨心動周期向左室擺動。二尖瓣前葉雙峰，前后葉逆向運(yùn)動。三尖瓣見返流束，返流面積約為2.4平方厘米。心包腔未見異常。頭頸部CT：左側(cè)大腦前動脈A4段、左側(cè)大腦后動脈P2、P3交界段及頂枕葉終末動脈支管腔局限性擴(kuò)張，以左側(cè)大腦前動脈及左側(cè)大腦后動脈管腔局限性擴(kuò)張明顯，病灶可見側(cè)枝血管形成，左側(cè)大腦前動脈病灶大小約9.7*6.3mm，左側(cè)大腦后動脈擴(kuò)張管徑約7.0mm。
臨床診斷：
1.左房粘液瘤；2.多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤。
麻醉管理：
患者入室后面罩吸氧5L/min，接心電監(jiān)護(hù)，誘導(dǎo)前血壓100-120/60-70mmHg，心率60-70次/min。觀察患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。告知患者在術(shù)后蘇醒時(shí)，氣管插管時(shí)會有不適感覺，需患者配合、放松，不必過于緊張，取得患者理解。開放輸液后，小壺予咪唑安定2mg+舒芬太尼5ug鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，局麻下行橈動脈穿刺置管，測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)予依托咪酯20mg、阿端10mg、舒芬太尼145ug，小劑量分次給藥，氣管插管表面涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，插管順利。麻醉誘導(dǎo)過程緩慢平穩(wěn)，循環(huán)無明顯波動，血壓維持在105-120/50-60mmHg，心率50-60次/min。置入TEE探頭。超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。監(jiān)測BIS、腦氧飽和度。
手術(shù)開始前加深麻醉并予阿端4mg、咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚60-150mg/h，右美托咪定（4ug/ml）5ml/h，吸入七氟醚0.6-1%，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及患者循環(huán)變化情況調(diào)整麻醉深度、追加阿端及舒芬太尼。劈胸骨后建立體外循環(huán)前，患者血壓下降，最低降至80/40mmHg，予苯腎50ug iv，患者血壓短暫回升后再次下降。此時(shí)CVP約2-4cmH2O，行TEE檢查顯示容量不足，且患者入室后尿量較少，考慮此時(shí)血壓低可能與容量不足有關(guān)，予快速補(bǔ)液、減少麻醉藥用量并持續(xù)泵注苯腎上腺素0.05ug/kg/min，患者血壓逐漸穩(wěn)定在90-110/40-60mmHg。由于心房黏液瘤患者易發(fā)生肝素抵抗，提前給予肝素并檢測ACT。經(jīng)主動脈及上下靜脈插管建立體外循環(huán)，MAP基本維持在60-70mmHg左右。切開右房，經(jīng)卵圓窩上方刺破房間隔，小心剪開房間隔，探查見左房腫物，表面呈膠凍狀，蒂部較小，位于卵圓窩，附著于房間隔左房側(cè)，切除腫物蒂部附著房間隔組織，完整取出腫物，腫物不規(guī)整，表面呈黃色膠凍狀，大小約7cmX4cm。注水試驗(yàn)探查二尖瓣關(guān)閉良好。關(guān)閉房間隔及右房，復(fù)溫。復(fù)溫時(shí)予多巴胺5ug/kg/min持續(xù)泵注。開放升主動脈后自動復(fù)跳，為竇性心律。順利停機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間41min。停機(jī)后予魚精蛋白350mg緩慢泵入。整個(gè)體外循環(huán)期間血壓無劇烈波動，約90-125/45-65mmHg。轉(zhuǎn)機(jī)前后觀察患者雙側(cè)瞳孔等大等圓。自動復(fù)跳后，患者心率較快，約100-120次/min，考慮可能與泵注多巴胺有關(guān)，減小多巴胺用量后，心率有所降低，但血壓也隨之降低，且患者停機(jī)后尿量較多。予補(bǔ)液，并停止泵注多巴胺，改為泵注苯腎上腺素0.12ug/kg/min，患者血壓基本維持在90-110/50-60mmHg，心率逐漸降低至85次/min左右。為避免手術(shù)結(jié)束患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因麻醉減淺而造成患者循環(huán)劇烈波動，接近手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟醚并減少苯腎上腺素用量至0.08ug/kg/min，并帶丙泊酚持續(xù)泵注轉(zhuǎn)運(yùn)回心外監(jiān)護(hù)。返回監(jiān)護(hù)過床后接心電監(jiān)護(hù)，血壓120/70 mmHg，心率85次/min。
麻醉歷時(shí)4.5h，手術(shù)3h，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間41min。期間血壓基本維持在90-120mmHg。轉(zhuǎn)機(jī)前心率約65次/min，停機(jī)后心率偏快，最快約120次/min，調(diào)整用藥后心率逐漸降低至85次/min。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
為避免拔管時(shí)嗆咳造成循環(huán)劇烈波動，建議心外科醫(yī)師轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)后可予芬太尼20ug/h持續(xù)泵注至拔管結(jié)束。轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)后，逐漸停鎮(zhèn)靜藥并降低苯腎上腺素用量。當(dāng)天下午4點(diǎn)去監(jiān)護(hù)隨訪時(shí)，正準(zhǔn)備給患者拔管，此時(shí)已停止泵注苯腎上腺素，僅泵注芬太尼20ug/h，為避嫌刺激患者，拔管前未進(jìn)行吸痰。順利拔管，期間患者無明顯嗆咳，循環(huán)無距離波動。拔管后檢查患者神志清楚，四肢感覺運(yùn)動正常，傷口輕度疼痛，無頭疼惡心嘔吐等不適癥狀。
患者術(shù)后第一天轉(zhuǎn)回普通病房，神志清楚，精神可，四肢活動好，訴傷口輕度疼痛，VAS 1-2分，可以忍受，不影響睡眠，未訴其他不適。
討論：
1.左房粘液瘤與顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術(shù)抉擇
2.合并顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者左房粘液瘤手術(shù)的麻醉管理
病例三：口腔頜面外科小兒困難氣道處理病例
病例主述：北京大學(xué)口腔醫(yī)院王曉東
一般情況：
患者男性，3歲，體重12kg， ??以“右側(cè)一二腮弓綜合征”收入院。擬在全身麻醉下行“右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)+鄰位伴轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+右側(cè)肋骨軟骨切取術(shù)”。
現(xiàn)病史：
患者出生時(shí)發(fā)現(xiàn)腭部裂開，鼻腔溢奶，腭裂修復(fù)后溢奶嗆食癥狀好轉(zhuǎn)，家長自覺患兒面部隨生長發(fā)育外形不對稱逐漸明顯，我院門診以“第一，第二腮弓綜合征”。
既往史：
2017-3-2，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院行“腭裂修復(fù)術(shù)+鄰位瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”；卵圓孔未閉3.2mm;右側(cè)腹股溝斜疝，漏斗胸。?？茩z查：綜合征面容：右耳異位于下頰部，畸形無正常耳廓形態(tài)。雙側(cè)面型不對稱，左側(cè)面部較豐滿，右側(cè)頰部凹陷，鼻根寬大，右側(cè)顴骨扁平，小下頜。右口角向患側(cè)歪斜，開口約2指。化驗(yàn)室檢查：大致正常
麻醉情況：
【14:50】患兒入手術(shù)室后吸入8%七氟烷，氧氣濃度8L/MIN，帶患兒意識消失后，連接心電監(jiān)護(hù)以及開放靜脈輸液。此時(shí)心率101次/分，血氧100%，血壓121/56mmHg。
【15:01】建立靜脈輸液，氣道表面麻醉（1%丁卡因2ml噴鼻腔及口腔），口鼻腔表面麻醉（1%丁卡因噴鼻及口內(nèi)）。吸入七氟烷濃度改為3.5%，氧氣濃度改為2L/MIN.
【15:07】可視喉鏡下行經(jīng)鼻氣管插管，導(dǎo)管選擇4#帶囊，均無法通過聲門（可視喉鏡暴露聲門困難，可見聲門下緣），換3.5#無囊成功（聽雙肺呼吸音正常，且有CO2波形）。插管成功后，吸入3.5%七氟烷+2L/MIN氧氣。
【15:31】消毒，體位擺放時(shí)患者CO2波形發(fā)生變化，CO2濃度有50降低到23，且波形發(fā)生變化，患兒此時(shí)機(jī)械通氣。血氧由100%下降至95%，此時(shí)氣道阻力高，達(dá)到30cmH2O喉鏡暴露聲門，檢查氣管導(dǎo)管位置。只能加壓給氧，血氧此時(shí)維持95%，可觀察到CO2波形。此時(shí)再次置入可視喉鏡，可暴露部分聲門，確定氣管插管仍然在氣管中，給予丙泊酚20mg，加深麻醉后，血氧上升至100%，CO2波形正常，手術(shù)開始
【17:06】手術(shù)結(jié)束，等待患者蘇醒拔，除氣管插管。待患者嗆咳后拔除氣管導(dǎo)管。返回麻醉復(fù)蘇室。
術(shù)后轉(zhuǎn)歸：
患者術(shù)畢后血壓121/68mmHg，心率150次/分，血氧100%。自主呼吸良好，意識恢復(fù)，拔除氣管插管后返回麻醉恢復(fù)室。
討論：
1、如何判斷小兒困難氣道
2、小兒全身麻醉如何選擇氣管插管型號
3、如遇小兒困難氣道，術(shù)中出現(xiàn)脫管或屏氣，如何區(qū)分及處理
4.小兒困難氣道的拔管指征