??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害管理，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益，寧波市醫(yī)保局根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合寧波市實(shí)際，制定《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），自2024年4月1日起實(shí)施。現(xiàn)就《暫行辦法》作如下解讀：
??? 一、制定《暫行辦法》的依據(jù)
??? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合寧波市實(shí)際，制定本辦法。
??? 二、制定《暫行辦法》的原因
??? 意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發(fā)的、不可預(yù)見的意外事故造成的身體傷害。為加強(qiáng)基本醫(yī)保參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的管理，明確各方責(zé)任，規(guī)范意外傷害醫(yī)療保障報(bào)銷流程，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益，制定本辦法。
??? 三、《暫行辦法》的主要內(nèi)容
??? 《辦法》全文共六章二十八條，主要包括六個(gè)方面內(nèi)容，規(guī)定了總則、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷、信息核查及處理、監(jiān)督管理以及附則，明確了意外傷害的支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算流程及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的責(zé)任及監(jiān)督管理的要求。
??? （一）《管理辦法》適用哪些參保群體？
??? 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的意外傷害醫(yī)療保障適用本辦法。
??? （二）意外傷害哪些情形不可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？
??? 意外傷害存在以下情形不可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外發(fā)生的；5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定其他不予支付的費(fèi)用。
??? 其中參保人員涉及第三人責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，可由基本醫(yī)療保障基金按規(guī)定支付。在治療期間，其治療自身原發(fā)性疾病的醫(yī)療費(fèi)用也可納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。另外，參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用存在第三人責(zé)任，經(jīng)相關(guān)職能部門認(rèn)定第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)條款執(zhí)行。
??? （三）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算（報(bào)銷）？
??? 1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人因意外傷害在寧波市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生接診外傷參?；颊吆?，應(yīng)在病歷中如實(shí)詳細(xì)記錄參保患者的受傷情況，做好外傷初審工作。對(duì)于無(wú)第三人責(zé)任的參?；颊撸蓞⒈Ｈ藛T（或其代理人）按規(guī)定進(jìn)行書面承諾，填寫意外傷害情況備案表，按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。對(duì)于涉及第三人責(zé)任的參?；颊?，應(yīng)告知其第三人責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付，其中本人責(zé)任部分醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。對(duì)外傷責(zé)任難以判明的存疑病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在外傷核查結(jié)論下達(dá)前按自費(fèi)患者結(jié)算。
??? 2.零星報(bào)銷。參保人員意外傷害屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的但未實(shí)時(shí)結(jié)算的，可攜帶相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷材料（發(fā)票、出院小結(jié)，費(fèi)用結(jié)算清單、公安、司法等相關(guān)部門出具的調(diào)解書、判決書或其他責(zé)任認(rèn)定材料、第三人賠償證明情況等相關(guān)材料）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)外傷醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。
??? （四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行意外傷害信息核查？
??? 外傷信息核查按照屬地管理原則，通過實(shí)地調(diào)查、當(dāng)面詢問、電話核查等方式，對(duì)存疑且需要進(jìn)行外傷核查的情況進(jìn)行核查，核實(shí)參保人員外傷相關(guān)情況后出具外傷核查結(jié)論，經(jīng)核查后確認(rèn)存在醫(yī)保基金不予支付情形的，反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員（或其代理人）。
??? （五）經(jīng)核查確認(rèn)參保人員外傷情況屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何處理？
??? 如參保人員已使用醫(yī)保登記入院，仍處于在院治療狀態(tài)，應(yīng)立即取消醫(yī)保入院登記，不得進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費(fèi)結(jié)算手續(xù)。
??? （六）在意外傷害核查中，如果隱瞞真實(shí)情況會(huì)怎么樣？
??? 在意外傷害核查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實(shí)情況。對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金的，除追回被騙取的醫(yī)?；鹜?，視情節(jié)輕重依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外傷審核等環(huán)節(jié)中存在違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停支付或扣減相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款處理。對(duì)當(dāng)事醫(yī)生，按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門依法處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
政策原文
各區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障局、有關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障部門，各直屬單位：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，經(jīng)局黨組研究，現(xiàn)將《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
寧波市醫(yī)療保障局???
2024年2月29日???
寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理暫行辦法
第一章? 總則
??? 第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合寧波市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條? 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）的意外傷害醫(yī)療保障適用本辦法。
??? 第三條 本辦法所稱意外傷害（以下簡(jiǎn)稱“外傷”）是指參保人員因非疾病的、突發(fā)的、不可預(yù)見的意外事故造成的身體傷害。
??? 第四條? 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市外傷醫(yī)療保障管理工作，各區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)外傷醫(yī)療保障管理工作。
??? 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷醫(yī)療費(fèi)用核查管理工作；各區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷醫(yī)療費(fèi)用核查管理及零星報(bào)銷外傷醫(yī)療費(fèi)用核查工作。
??? 第五條? 各級(jí)醫(yī)療保障部門可以政府購(gòu)買服務(wù)方式委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展外傷核查工作。
??? 第二章? 支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
??? 第六條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第七條? 參保人員符合醫(yī)保政策范圍的外傷醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 第八條? 存在下列情形之一的外傷醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍：
?? ?（一）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??? （二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；
??? （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??? （四）在境外發(fā)生的；
??? （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定其他不予支付的費(fèi)用。
??? 第九條? 參保人員涉及第三人責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保障基金按規(guī)定支付。在治療期間，其治療自身原發(fā)性疾病的醫(yī)療費(fèi)用可納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。
??? 第十條? 參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用存在第三人責(zé)任，經(jīng)相關(guān)職能部門認(rèn)定第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)條款執(zhí)行。
??? 第三章?? 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷
??? 第十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保障外傷醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部管理制度，做好首診記錄，明確責(zé)任部門和人員負(fù)責(zé)外傷就醫(yī)管理工作。
??? 第十二條 參保人員因外傷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診治時(shí)，應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷具體發(fā)生原因、經(jīng)過等情況。
??? 第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生接診外傷參?；颊吆?，應(yīng)在病歷中如實(shí)詳細(xì)記錄參?；颊叩氖軅麜r(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因等內(nèi)容，做好外傷初審工作。對(duì)于無(wú)第三人責(zé)任的參?；颊撸蓞⒈Ｈ藛T（或其代理人）按規(guī)定進(jìn)行書面承諾，并填寫意外傷害情況備案表。對(duì)于涉及第三人責(zé)任的參?；颊?，應(yīng)告知其第三人責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮渲斜救素?zé)任部分醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定申請(qǐng)零星報(bào)銷。對(duì)外傷責(zé)任難以判明的存疑病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在外傷核查結(jié)論下達(dá)前按自費(fèi)患者結(jié)算。
??? 第十四條? 參保人員因外傷發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用需要住院治療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)該費(fèi)用是否符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶M(jìn)行審核，并定期上報(bào)相關(guān)信息，配合醫(yī)保部門開展相關(guān)核查工作。
??? 第十五條? 參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)外傷醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，除提供正常醫(yī)保報(bào)銷材料外，還需提供以下材料：
??? （一）不存在本辦法第八條情形的，參保人員（或其代理人）現(xiàn)場(chǎng)填寫無(wú)第三方責(zé)任承諾書，按經(jīng)辦規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷；
??? （二）涉及第三人責(zé)任的，需提供公安、司法等相關(guān)部門出具的調(diào)解書、判決書或其他責(zé)任認(rèn)定材料、第三人賠償情況證明材料；
??? （三）參保人員申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜?，還需提供有關(guān)部門出具的無(wú)法確定第三人或第三人不支付的證明材料。
第四章? 信息核查及處理
??? 第十六條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算外傷病人定期報(bào)告制度，定期向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報(bào)本機(jī)構(gòu)外傷病人收住情況。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到匯總情況及所附資料后，對(duì)存疑且需要進(jìn)行外傷核查的案件安排工作人員開展現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合，并根據(jù)調(diào)查需要提供病案等相關(guān)原始材料。
??? 第十七條? 參保人員（或其代理人）應(yīng)配合外傷核查，按核查要求及時(shí)提交相關(guān)部門出具的門診病歷、交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等證明材料。如再次住院治療的，需提供首次就診住院病歷等材料。
??? 第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過實(shí)地調(diào)查、當(dāng)面詢問、電話核查等方式，核實(shí)參保人員外傷相關(guān)情況后出具外傷核查結(jié)論，經(jīng)核查后確認(rèn)存在醫(yī)保基金不予支付情形的，應(yīng)及時(shí)書面反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員（或其代理人）。
??? 第十九條 醫(yī)保行政部門建立協(xié)同工作機(jī)制，對(duì)接公安交警、人社等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享、信息互通和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)比對(duì)，形成管理閉環(huán)。
??? 第二十條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員（或其代理人）對(duì)核查結(jié)論有異議的，可以在接到核查結(jié)論5個(gè)工作日內(nèi)向出具核查結(jié)論的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門提交復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保行政部門復(fù)核，核查結(jié)論應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員（或其代理人）。
??? 第二十一條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金不予支付的書面核查結(jié)論后，如參保人員仍處于在院治療狀態(tài)，應(yīng)立即取消醫(yī)保入院登記，不得進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如參保人員外傷醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費(fèi)結(jié)算手續(xù)。
??? 第二十二條 外傷信息核查按照屬地管理原則，參保人員在本市發(fā)生外傷醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管轄屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭；申請(qǐng)零星報(bào)銷的由報(bào)銷地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，會(huì)同參保地和外傷發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展核查工作。
??? 第二十三條 參保人員因外傷在寧波市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、異地參保人員員因外傷在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，按照國(guó)家、省、市異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，符合條件的外傷醫(yī)療費(fèi)已直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按就醫(yī)地管理原則由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核管理。
第五章? 監(jiān)督管理
??? 第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需建立外傷管理全流程動(dòng)態(tài)跟蹤工作機(jī)制，定期對(duì)各類外傷案件開展監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即督促整改。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕受理外傷核查申請(qǐng)，不得弄虛作假將不符合規(guī)定的外傷費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
??? 第二十五條? 外傷管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理考核范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外傷審核等環(huán)節(jié)中存在違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停支付或扣減相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用，并按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款處理。對(duì)當(dāng)事醫(yī)生，按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門依法處理。
??? 第二十六條? 在外傷審核和調(diào)查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實(shí)情況。對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鸬?，除追回被騙取的醫(yī)?；鹜猓暻楣?jié)輕重依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??? 第二十七條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在外傷醫(yī)保支付經(jīng)辦管理和服務(wù)行為違反醫(yī)療保障相關(guān)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定處理；違反法律、法規(guī)和規(guī)章的，由醫(yī)保行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六章? 附則
??? 第二十八條 本辦法自2024年4月1日起實(shí)施。原有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。如國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定調(diào)整，按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。