??? 為全面做實我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，加強我市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理，根據(jù)國家和省市相關政策規(guī)定，我們制定了《關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理的通知》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會征求意見，公眾可在2020年12月18日前提出意見。
郵箱：czybjyfc@163.com。
通訊地址：常州市龍城大道1280號，常州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務處。
郵編：213022
常州市醫(yī)療保障局
2020年11月18日
關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構
管理的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號），全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，規(guī)范全市定點醫(yī)療機構和零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）服務行為，切實維護參保群眾合法權益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于進一步加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）等文件，現(xiàn)就加強我市定點醫(yī)藥機構管理通知如下：
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深入踐行新發(fā)展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，進一步精簡材料、優(yōu)化流程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的評估標準、協(xié)議文本及服務管理，加強監(jiān)督考核，健全能進能出的動態(tài)管理機制，加強醫(yī)療保障精細化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人員提供便捷高效的醫(yī)療保障服務。
（二）基本原則
1.寬進嚴管，依法規(guī)范。全市范圍內凡依法設立達到評估標準的各類醫(yī)藥機構均可自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請。醫(yī)療保障部門加強協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為，強化放管結合，促進定點醫(yī)藥機構持續(xù)健康發(fā)展。
2.公平公正，公開透明。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)評估結果，結合醫(yī)藥機構服務能力，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。評估過程接受社會監(jiān)督，結果進行社會公示。
3.優(yōu)化流程，精簡高效。精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，全面推行“不見面”辦理模式，統(tǒng)一規(guī)范線上、線下辦理事項，提升醫(yī)療保障管理服務標準化水平。
4.分類管理，促進發(fā)展。兼顧衛(wèi)生健康服務規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、護理中心、養(yǎng)老機構（單位）內設醫(yī)療機構等承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目的醫(yī)療機構及中醫(yī)類醫(yī)藥機構的建設和發(fā)展。
二、放寬定點范圍，實行負面清單管理
屬于以下范圍、無不予受理情形，并達到我市定點醫(yī)藥機構評估標準（見附件1）的醫(yī)藥機構，可自愿申請醫(yī)療保障定點。定點醫(yī)藥機構評估標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療保障工作要求，結合我市實際進行動態(tài)調整并公布。
（一）醫(yī)療機構
取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構以及經(jīng)軍隊主管部門批準具有為民醫(yī)療服務資質的軍隊醫(yī)療機構：
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院。
2.?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務中心。
3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室（所）。
4.急救中心、急救站。
5.安寧療護中心、血液透析中心。
6.護理院、護理中心、養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構。
7.開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務、符合國家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務協(xié)議管理范圍并具備申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保協(xié)議基本條件的醫(yī)療機構可以通過其依托的實體醫(yī)療機構申請。
8.其他符合國家、省、市醫(yī)療保障部門管理要求的醫(yī)療機構。
臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議并報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案后，為定點醫(yī)療機構提供相關服務。相關費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
（二）零售藥店
取得《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內的零售藥店，經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》《食品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學用途配方食品。
互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡銷售業(yè)務或通過藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺開展藥品網(wǎng)絡銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。
（三）不予受理情形
醫(yī)藥機構存在下列情形之一的，不予受理申請：
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的。
2.受相關部門行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內的。
3.自愿終止服務協(xié)議但未滿原服務協(xié)議暫停期的。
4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自查實之日起未滿3年的。
5.醫(yī)藥機構因違反醫(yī)保有關法律法規(guī)，解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。
6.原定點醫(yī)藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規(guī)導致解除協(xié)議，未滿3年又成立新醫(yī)藥機構的。
7.在聯(lián)合懲戒期內的法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。
8.在未取得醫(yī)保定點前從事醫(yī)保相關活動的。
9.醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他不予受理的情形。
三、優(yōu)化經(jīng)辦服務，規(guī)范工作流程
推進全市定點管理服務標準化規(guī)范化，著力提高經(jīng)辦服務信息化水平，壓縮受理時限、減少受理環(huán)節(jié)、簡化申請材料，評估過程多方參與，評估結果公開公示，為服務對象提供便捷高效、公開透明的醫(yī)療保障服務。
（一）申請受理。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構可自愿向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請，通過線上或線下的方式按照要求提供申請材料（見附件2），醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時受理，對申請材料不全的醫(yī)藥機構，自收到材料之日起5個工作日內一次性告知。
（二）組織評估。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托的第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構成。評估分初次評估和聯(lián)網(wǎng)測試。
1.初次評估。自受理申請材料之日起，初次評估時間不超過20個工作日。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構按要求準備好初次評估材料（見附件3）及軟硬件設施。初次評估結果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應告知其理由，醫(yī)藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
2.聯(lián)網(wǎng)測試。初次評估通過的醫(yī)藥機構按要求申領PSAM卡并進行專網(wǎng)備案，領取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡。醫(yī)藥機構在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交聯(lián)網(wǎng)測試申請，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構自申請之日起20個工作日內進行聯(lián)網(wǎng)測試。聯(lián)網(wǎng)測試通過的醫(yī)藥機構視為評估合格。聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構，10個工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測試申請。再次聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構視為評估不合格。對評估不合格的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應告知其理由，醫(yī)藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
3.監(jiān)督公示。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構評估結果進行抽查復核。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，對評估合格的醫(yī)藥機構名單進行公示（公示期為5個工作日），接受社會監(jiān)督。
（三）簽訂協(xié)議。公示期間，接到相關投訴舉報的要認真調查核實，未經(jīng)核實的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不得與相關醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。公示結束，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與公示無異議的醫(yī)藥機構經(jīng)協(xié)商談判后，于10個工作日內簽訂服務協(xié)議。評估、談判結果僅供當次簽訂服務協(xié)議使用。因醫(yī)藥機構原因未在規(guī)定時間內簽訂服務協(xié)議的，視同自動放棄。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時將簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯總全市簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單后定期報市醫(yī)療保障行政部門。
（四）結果公布。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應于簽訂協(xié)議后10個工作日內在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布新增定點醫(yī)藥機構信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點醫(yī)藥機構實行一地定點，全市互認。
四、明確權責義務，加強協(xié)議管理
各級醫(yī)療保障部門要強化協(xié)同聯(lián)動，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對定點醫(yī)藥機構實行服務協(xié)議管理。服務協(xié)議文本由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定（見附件4），并根據(jù)醫(yī)療保障管理工作需要適時補充完善。服務協(xié)議應明確雙方的責任、權利和義務，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構應認真履行服務協(xié)議約定，規(guī)范服務協(xié)議管理。協(xié)議期限一般為2年。協(xié)議履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補充協(xié)議具有同等法律效力。
（一）規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理
定點醫(yī)藥機構要遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議約定的義務，切實承擔協(xié)議約定的責任，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)政策，增強醫(yī)藥服務可及性，為參保群眾提供優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。
1.規(guī)范醫(yī)藥服務行為。定點醫(yī)藥機構應制定相應的內部管理措施，規(guī)范醫(yī)藥機構、醫(yī)務人員醫(yī)藥服務行為，推行處方點評制度，促進合理診療、合理用藥、合理收費，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保日?；?、綜合考核、監(jiān)督檢查等工作，并按要求提供所需材料。
2.規(guī)范醫(yī)保結算服務。定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目等目錄；根據(jù)國家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼規(guī)則，及時準確維護定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師等信息業(yè)務編碼；按要求上傳醫(yī)藥服務、醫(yī)保結算清單、收費明細等信息，按規(guī)定為參保人員（含異地就醫(yī)人員）提供醫(yī)保結算服務，為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院等醫(yī)保服務，并對其真實性負責。
3.執(zhí)行醫(yī)保收付費政策。定點醫(yī)藥機構應規(guī)范醫(yī)藥價格收費，并根據(jù)我市基本醫(yī)療保險等相關醫(yī)療費用結算管理要求執(zhí)行各項收付費政策。對社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目收費參照同類公立醫(yī)療機構指導價格執(zhí)行同等醫(yī)保支付政策，高于指導價格部分的費用基本醫(yī)療保險不予支付。
4.執(zhí)行集中采購政策。定點醫(yī)療機構應優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并真實記錄“進、銷、存”情況。
5.維護醫(yī)保信息安全。定點醫(yī)藥機構應做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人隱私。
6.加強醫(yī)保政策學習。定點醫(yī)藥機構應積極參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳培訓，并定期在醫(yī)藥機構內部組織工作人員參與醫(yī)保政策的學習培訓。
（二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機構管理
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應認真履行協(xié)議約定的義務，切實承擔協(xié)議約定的責任，加大對定點醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議約定的，嚴格按照協(xié)議追究違約責任，對已查實違約的定點醫(yī)藥機構，適當增加檢查頻率，增強定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識。
1.完善流程管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定并完善全市統(tǒng)一的定點管理經(jīng)辦規(guī)程，指導轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構規(guī)范開展定點管理經(jīng)辦工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當根據(jù)經(jīng)辦規(guī)程要求完善申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結果公示等流程管理，規(guī)范執(zhí)行服務協(xié)議。
2.強化基金管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當根據(jù)全市醫(yī)療保障基金管理和結算管理要求嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保支付政策，強化醫(yī)?；?、醫(yī)療救助資金等支出管理，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保醫(yī)師、藥師動態(tài)管理，采取積分制、黑名單等制度，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。通過智能審核、實時監(jiān)督等方式對定點醫(yī)藥機構進行定期和不定期稽核，并按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保費用。轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應定期向同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯報基金管理情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯總各地基金管理情況后定期向市醫(yī)療保障行政部門匯報。
3.規(guī)范違約處理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違約行為的，可根據(jù)違約情節(jié)輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結算費用、拒付費用、追回已支付的醫(yī)保費用、要求支付違約金、減少服務范圍、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等措施規(guī)范管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應加強地區(qū)協(xié)同，強化部門聯(lián)動，遇重大事項應向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯報，涉嫌違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，提請同級醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。
4.完善內控制度。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當依據(jù)經(jīng)辦規(guī)程建立完善的內部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構上傳費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構風險防控情況進行監(jiān)督和指導，發(fā)現(xiàn)風險隱患及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。
5.提供政策培訓。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應做好對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)保咨詢服務。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要加強對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在政策執(zhí)行層面、工作流程等方面的培訓工作，確保全市各項醫(yī)保政策執(zhí)行到位，步調一致。
（三）強化醫(yī)保服務協(xié)議管理
1.實行分類管理
根據(jù)參保人實際需求及醫(yī)療保障管理工作需要，針對不同類型的醫(yī)藥機構，結合其服務規(guī)模、服務能力、服務質量、服務特色等特點實行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保障服務范圍（見附件5），并結合定點醫(yī)藥機構服務管理、服務信用、綜合考核結果等因素進行動態(tài)管理。
2.強化動態(tài)管理
（1）信息變更。定點醫(yī)藥機構涉及名稱、法定代表人/負責人、地址等事項發(fā)生變更，應及時向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交變更證明材料，申請信息變更。定點醫(yī)藥機構因違規(guī)被調查、處理期間有關信息發(fā)生變化的，仍需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交材料，在調查或處理結束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請終止服務協(xié)議。
（2）協(xié)議續(xù)簽。定點服務協(xié)議期滿，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和綜合考核等情況決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務協(xié)議，未達成一致的不再續(xù)簽服務協(xié)議。定點醫(yī)藥機構應于服務協(xié)議期滿前（服務協(xié)議期滿時仍處暫停期的醫(yī)藥機構順延至暫停期滿前）向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出續(xù)簽協(xié)議申請。
（3）中止或終止。定點醫(yī)藥機構經(jīng)相關行政部門批準暫停醫(yī)藥服務或其他原因需中止醫(yī)保服務的，應當向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面申請，中止醫(yī)保服務協(xié)議，原則上不超過6個月，超過6個月無特殊原因未恢復正常服務的視為自動終止服務協(xié)議。定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)撤銷、關閉或其他不能提供醫(yī)保服務的情形，應向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，雙方終止服務協(xié)議。
3.實施績效管理
根據(jù)定點醫(yī)藥機構執(zhí)行服務協(xié)議等情況進行年度綜合考核。綜合考核結果與預留費用返還、醫(yī)療保障服務范圍調整、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議暫停、協(xié)議解除等掛鉤。定點醫(yī)藥機構綜合考核辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
五、加強監(jiān)督管理，嚴打欺詐騙保
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，強化醫(yī)療保障行政部門在協(xié)議管理、費用監(jiān)管、稽查審核中的監(jiān)督管理職能。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
（一）完善退出機制
制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議負面管理清單，對涉及嚴重違反協(xié)議管理規(guī)定的，明確暫停和解除協(xié)議的情形并規(guī)范處罰標準。
1.暫停。發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構予以暫停服務協(xié)議，暫停時間不超過9個月。
（1）對醫(yī)保基金安全和參保人權益可能造成較大風險的。
（2）未按規(guī)定提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實造成較大影響的。
（3）被其他相關部門責令整改，處于整改期內的。
（4）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的。
（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當暫停的情形。
2.解除。發(fā)生以下行為之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應解除服務協(xié)議，并向社會公布解除協(xié)議醫(yī)藥機構名單，對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理，并由醫(yī)療保障行政部門將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。
（1）發(fā)生《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）列舉的違約行為或《關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）》列舉的欺詐騙保行為的。
（2）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。
（3）經(jīng)檢查未達到定點醫(yī)藥機構評估標準且未在限改期內整改到位的。
（4）連續(xù)兩年年度綜合考核不合格的。
（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。
（二）加強行政監(jiān)管
建立全市統(tǒng)一的基金監(jiān)管體系，加強行政監(jiān)督職能。市醫(yī)療保障行政部門對轄市區(qū)醫(yī)療保障行政部門定點管理工作進行指導和監(jiān)督，轄市區(qū)醫(yī)療保障行政部門如遇重大事項應及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。各級醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構行為，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。
1.加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結果公布、協(xié)議管理過程的規(guī)范性、合法性等方面進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內控制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。
2.依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務行為、購買第三方服務等進行監(jiān)督。
3.拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題。
4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構存在問題的應當及時糾正，情節(jié)嚴重的給予相關人員紀律處分或行政處分，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。
5.發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在問題的應當及時糾正，并視情節(jié)輕重，可以采取以下處理方式：責成醫(yī)療保障經(jīng)辦機構追回已撥付的醫(yī)保費用、中止相關醫(yī)務人員為參保人提供服務、暫?；蚪獬c醫(yī)藥機構協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)藥機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部門處理。
（三）強化綜合監(jiān)管
醫(yī)療保障部門要加強與紀委監(jiān)委以及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、信用等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時商請相關部門提前介入調查處理。對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機關追究刑事責任。全面落實定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機制，推進信用聯(lián)合懲戒。
六、其他
本通知自2021年1月1日起全市執(zhí)行，我市以前有關規(guī)定與本意見不一致的，以本通知為準。
本通知實施前已簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構應在2021年12月31日前按要求實現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務，不能完成的應積極整改，協(xié)議到期后仍不能完成的將不再續(xù)簽服務協(xié)議。上述醫(yī)藥機構如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止、暫停服務協(xié)議期滿后申請恢復的，須按照本通知規(guī)定的評估標準重新評估（溧陽、金壇地區(qū)定點醫(yī)藥機構如地址不變的，可按照原面積評估標準評估），經(jīng)評估合格的方可繼續(xù)履行服務協(xié)議。
附件：1.醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估標準
2.申請材料
3.初次評估材料
4.常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）、常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店構服務協(xié)議（2021版）
5.醫(yī)療保障服務范圍及基本規(guī)則
附件1
醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估標準
一、醫(yī)療機構
社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、護理中心、養(yǎng)老機構（單位）內設醫(yī)療機構等承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目的醫(yī)療機構以及中醫(yī)類醫(yī)療機構符合以下1至5條評估標準，其他醫(yī)療機構符合以下全部評估標準。
1.正式運營3個月以上，衛(wèi)生技術人員配備等要求符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療機構基本標準。申報前3個月內及申報過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負責人的變動，且承諾近1年內無醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。
2.遵守國家、省和市相關醫(yī)療保險、社會保險等法律法規(guī)規(guī)定，有完善的醫(yī)療保障服務管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，建立與醫(yī)療保險要求相適應的內部管理制度。
3.具備完善的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)技術、接口標準和技術維護能力，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，符合全市互通刷卡管理要求，并及時根據(jù)政策調整情況積極配合改造，能按規(guī)定要求配備相應軟、硬件設備及監(jiān)管系統(tǒng)，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。
4.根據(jù)國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼要求建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎數(shù)據(jù)庫。
5.單位及其從業(yè)人員按規(guī)定參加社會保險并繳納社會保險費。
6.至少具有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師且第一執(zhí)業(yè)地點均在本單位，實用服務面積150平方米以上，口腔?？祁愥t(yī)療機構核定牙椅4張以上。
7.配備藥品（以商品名計算的西藥、中成藥）屬于醫(yī)保范圍內的數(shù)量比例不低于80%，開展的醫(yī)療服務項目屬于醫(yī)保范圍內的數(shù)量比例不低于70％。
8.具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所。屬于租賃用房的，自遞交申請資料之日起，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
二、零售藥店
零售藥店符合以下全部評估標準。
1.正式運營3個月以上。申報前3個月內及申報過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負責人的變動，且承諾近1年內無醫(yī)保、市場監(jiān)督等部門的行政處理、行政處罰和其他違法違規(guī)記錄。
2.單位及其從業(yè)人員按規(guī)定參加社會保險并繳納社會保險費。
3.至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負責管理醫(yī)保費用。
4.醫(yī)保用藥有明確標識。
5.具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度。
6.具備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)和網(wǎng)絡安全管理制度，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，實現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
7.具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所。屬于租賃用房的，自遞交申請資料之日起，場所使用權或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
8.同一平面藥品經(jīng)營場所使用面積（不含輔助用房）在100平方米以上；不同平面（指同一地址的不同樓層且不超過2層）藥品經(jīng)營場所使用面積（不含輔助用房）在150平方米以上，其中主營場所面積不低于80平方米。
9.經(jīng)營西藥、中成藥的品種不少于800種商品名（僅以中藥飲片為藥品經(jīng)營范圍的零售藥店除外）?；踞t(yī)療保險藥品備藥率不低于藥品經(jīng)營品種的80%，并具有及時供應基本醫(yī)療保險藥品的能力。
10.單體藥店及沒有遠程審方的連鎖門店需配有1名以上的執(zhí)業(yè)（中）藥師；有遠程審方的連鎖門店，按市場監(jiān)管部門相關規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)業(yè)藥師注冊執(zhí)業(yè)單位與實際經(jīng)營情況相一致，執(zhí)業(yè)藥師注冊證應懸掛于營業(yè)場所顯著位置，在崗執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（中）藥師應當掛牌明示。經(jīng)營中藥飲片配方業(yè)務的，至少配備1名執(zhí)業(yè)中藥師或中藥師以上職稱的藥學技術人員，配備藥師（中藥師）的數(shù)量、資質符合市場監(jiān)管等相關部門要求。以上藥學技術人員不得兼職或掛名。
三、解釋說明
1.正式運營時間：醫(yī)療機構以《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》最晚登記時間計算；零售藥店以《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》最晚登記時間計算。
2.藥品經(jīng)營場所使用面積：是指店堂內藥品擺放的面積，不含保健品、醫(yī)療器械等物品擺放的面積。
附件2
申請材料
一、醫(yī)療機構
1.常州市醫(yī)療機構申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表。
2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（副本）復印件，營利性醫(yī)療機構同時提供《營業(yè)執(zhí)照》（副本）復印件；非營利性醫(yī)療機構提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》（副本）復印件；申請承擔生育業(yè)務的醫(yī)療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》（副本）復印件。
二、零售藥店
1.常州市零售藥店申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表。
2.《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》（副本）復印件和法定代表人/負責人身份證復印件。
附件3
初次評估材料
一、醫(yī)療機構
1.科室設置及醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)信息、從業(yè)人員名冊，衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術職稱任職資格證。
2.與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度。
3.藥品及醫(yī)療服務項目匯總表（注明是否為醫(yī)保）。
4.單位及其從業(yè)人員繳納社會保險費的參保繳費證明。
5.醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或者租賃合同相關資料（須包含套內實際使用面積相關信息）。
6.法定代表人/負責人身份證復印件。
7.開戶銀行賬號復印件。
8.由本單位法定代表人/負責人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內無醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。
二、零售藥店
1.從業(yè)人員名冊（藥學技術人員、醫(yī)保管理人員備注）。
2.藥學技術人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書復印件。
3.單位及其從業(yè)人員繳納社會保險費的參保繳費證明。
4.與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度。
5.藥品匯總表（注明是否為醫(yī)保）。
6.服務場所產(chǎn)權或者租賃合同相關資料（須包含套內實際使用面積相關信息）。
7.開戶銀行賬號復印件。
8.由本單位法定代表人/負責人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內無醫(yī)保、市場監(jiān)督等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。
附件4
常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）
甲方機構名稱：
地???址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方機構名稱：
乙方醫(yī)保編碼：
地???址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
??? 一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家、省及常州市有關政策規(guī)定，切實履行《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，建立健全內部醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務。
二、采取切實有效措施提升技防手段，加強預警防控，在收費、掛號及發(fā)藥窗口等醫(yī)保服務區(qū)域配備監(jiān)督設備，做好監(jiān)督及存儲設備的日常維護工作，保留必要的期限，并積極配合醫(yī)保部門調取視頻監(jiān)督。
三、堅決杜絕虛構服務、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境，全力維護醫(yī)?；鸢踩?，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報醫(yī)保部門，若本單位內部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經(jīng)查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。
承諾法定代表人：
單位（蓋章）：
年??月??日
為保障基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ说暮戏嘁?，維護醫(yī)?；鸢踩?，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家醫(yī)療保障局《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、江蘇省醫(yī)療保障局《關于進一步加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)<關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見>的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）、常州市醫(yī)療保障局《關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理的通知》等法律法規(guī)及政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務有關事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章?總?則
第一條? 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本地區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)督、藥品及醫(yī)用耗材招標采購、醫(yī)藥價格收費政策和深化醫(yī)改等相關規(guī)定，保證參保人享受醫(yī)保服務。
第二條? 乙方提供醫(yī)保支付范圍內醫(yī)療服務的對象包括：職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險參保人以及醫(yī)療保障部門管理的其他保障人員。經(jīng)辦機構管理（或受其他部門委托經(jīng)辦管理）的工傷保險參保人員、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌參保人員、一至六級殘疾軍人醫(yī)療補助參保人員參照執(zhí)行。
第三條?乙方為參保人員提供醫(yī)療服務的范圍包括：門（急）診、住院、生育、家庭醫(yī)師等醫(yī)療服務，但本協(xié)議具體實際履行范圍應與乙方定點開通醫(yī)保服務項目范圍一致。本協(xié)議履行過程中新納入甲方管理經(jīng)辦的醫(yī)療保險項目，適用本協(xié)議約定。乙方所提供的醫(yī)療服務應當符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。
第四條? 甲乙雙方應當依照國家、省及本地區(qū)有關政策法規(guī)，正確行使職權。甲方應及時向乙方通報醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關的培訓，接受乙方咨詢。
第五條? 乙方應當建立或明確醫(yī)保管理服務部門，明確機構領導分管醫(yī)保工作，配優(yōu)配強專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，做好醫(yī)保管理工作，為參保人提供合理必要的醫(yī)療服務。其中：
（一）二級及以上定點住院醫(yī)療機構：應成立醫(yī)療保險工作領導小組，領導小組下設醫(yī)療保險辦公室。領導小組組長由分管院長擔任，醫(yī)療保險辦公室、醫(yī)務科、信息科、財務科、臨床科室等相關職能科室負責人擔任成員。
（二）一級及以下定點住院醫(yī)療機構：應成立由機構主要負責人直接領導，分管院長、醫(yī)務科、信息科、財務科、臨床科室等相關科室負責人參加的醫(yī)療保險工作領導小組，下設的醫(yī)療保險辦公室可由相關職能科室兼職。
（三）門診醫(yī)療機構：指定一名機構負責人負責醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員具體負責醫(yī)保事務。
第六條?協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負責人、實際控制人、地址、核定床位數(shù)、診療科目、醫(yī)療機構類別、等級等事項發(fā)生變更時，應在主管部門批準變更之日起15日內按照要求報送甲方。乙方發(fā)生變更事項（包括中止履行協(xié)議后恢復開通醫(yī)保定點資格）需要甲方評估的，經(jīng)甲方評估認可后方可繼續(xù)履行協(xié)議。
第七條? 甲乙雙方應當為參保人提供相關的咨詢服務。甲方應當采取多種方式向社會開展醫(yī)療保險宣傳，乙方應當公布監(jiān)督舉報電話，并向參保人宣傳醫(yī)療保險政策、就醫(yī)結算流程及醫(yī)療服務內容等。
第八條?甲方建立并及時維護本市為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)師信息庫，對納入醫(yī)師信息庫的醫(yī)務人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方予以支付。乙方應如實向甲方提供醫(yī)師信息，并對醫(yī)務人員開展醫(yī)療保險政策培訓，并配合甲方進行醫(yī)師醫(yī)保服務行為的監(jiān)督管理。
第二章?診療服務
第九條? 乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費。
第十條? 參保人就醫(yī)時，乙方應當對其身份與社會保障卡進行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險費用結算。如非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會保障卡（或其他就醫(yī)憑證）（以下統(tǒng)稱“社?？ā保Ｓ序_保嫌疑的，應當及時報告甲方。參保人員委托他人代配藥的，乙方應做好包括代辦人的姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、與委托人的關系等內容臺賬登記工作。
參保人員因急診等原因就醫(yī)未能及時刷社?？ǖ模曳綉嬷獏⒈Ｈ藛T或其親屬及時用社?？ㄑa辦相關手續(xù)。參保人員因卡遺失、新參保未領卡期間等特殊情形不能及時出示社?？ǖ?，乙方應先按非參保人員處理，待提供社保卡后再按醫(yī)療保險規(guī)定結算。
第十一條? 乙方應當嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療；不得將不符合入院標準的參保人住院治療；不得分解住院；不得要求未達到出院標準的參保人提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人及時辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，應當自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結算。
第十二條? 乙方應當按要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤Ｒ曳綉獓栏駡?zhí)行處方管理制度，使用電子處方的，可隨時提供打印。
第十三條? 乙方應認真執(zhí)行甲方的意外傷害醫(yī)療費用處理規(guī)則，詳細了解外傷人員初診和復診的就診原因，收治意外傷害參保人員住院時，應詳細了解外傷人員的就診原因，如實書寫醫(yī)療文書，并按甲方規(guī)定上傳意外傷害信息，對于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應告知參保人員，不得納入醫(yī)保結算。對于應由第三方負擔的醫(yī)療費用，乙方通過醫(yī)保刷卡上傳造成醫(yī)?；饟p失的，甲方不予支付。
第十四條? 參保人特殊需求產(chǎn)生的非醫(yī)保目錄范圍內藥品與診療費用，乙方應當保障參保人知情同意權。
第十五條? 在參保人員住院期間，因乙方條件限制需到其他定點醫(yī)藥機構進行檢查、治療或配醫(yī)保目錄范圍內的藥品時，乙方應于檢查、治療、配藥前，經(jīng)參保人員或家屬同意，且經(jīng)科主任簽字、醫(yī)保辦蓋章確認后，為參保人員辦結外檢、外治和外配手續(xù)，由此發(fā)生的費用計入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療總費用。
第十六條? 乙方應當充分利用參保人員在其他醫(yī)療機構所做的輔助檢查結果，避免不必要的重復檢查，增加參保人員負擔。
第十七條? 乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度，嚴格掌握市外轉診轉院標準。確因醫(yī)療技術和設備條件限制，參保人員符合醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診的以及需轉市外治療的，乙方應按甲方相關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員權益受到損害的，由乙方承擔相應責任。
第十八條? 乙方承擔門診慢性病待遇、特定病待遇準入申報職責的，應當按照甲方要求認真做好材料準備和審核工作，嚴格執(zhí)行認定標準，不得出具虛假的疾病診斷證明。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔責任。
第十九條?乙方在為參保人員提供產(chǎn)前檢查、生育、計劃生育手術等有關醫(yī)療服務時，對已實現(xiàn)刷卡結算的費用應按規(guī)定上傳。
第三章??醫(yī)保目錄
第二十條? 乙方應當嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“《藥品目錄》”）、基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，以及本地區(qū)的支付標準，為參保人提供合理、必要的基本醫(yī)療服務。超出目錄及醫(yī)保支付標準的費用，甲方不予支付。
第二十一條? 乙方應當確?！端幤纺夸洝穬人幤返墓?，不得以結算指標或藥占比、次均費用等考核指標為由拒不采購、不使用《藥品目錄》內藥品；不得要求住院患者到院外購買《藥品目錄》內藥品。
第二十二條? 乙方應對購進的藥品及醫(yī)用材料保存真實完整的購進和使用記錄，按規(guī)定建立進銷存臺賬。甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調查了解上述信息。
第二十三條?乙方要嚴格掌握目錄內部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說明書適應癥、超出《藥品目錄》限定支付范圍、缺乏相關依據(jù)的費用，甲方不予支付。
第二十四條 乙方應當采取措施鼓勵醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)保服務時優(yōu)先選用《藥品目錄》內甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
第二十五條?乙方應認真執(zhí)行處方書寫規(guī)范和藥品限量的管理規(guī)定，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規(guī)定外，門診處方用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長期服藥的慢性病應在處方上加以說明，最長不得超過30天量，對簽約家庭醫(yī)生的參保人員慢性病用藥可再延長處方一個月配置時間。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十六條?乙方為參加我市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌的離休干部提供服務時，應認真核實離休干部身份，翻閱其常州市區(qū)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌病歷卡(以下簡稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細記錄本次就診用藥情況，確保規(guī)范、合理用藥。如不按規(guī)定填寫病歷卡，造成其他定點單位開藥超量的，相關拒付費用由未按規(guī)定記錄病歷卡的定點單位承擔。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十七條 乙方不得為住院參保人員開具與本次住院所患疾病無關的藥品、診療項目，不得搭車配藥、檢查等。乙方不得將應在住院期間發(fā)生的診療、藥品和材料費用分解到門診結算。乙方如直接收取現(xiàn)金或通過門診就醫(yī)形式收費而不記入住院收費系統(tǒng)所發(fā)生的費用，導致參保人員投訴的，乙方須承擔相應責任，發(fā)生的相關費用由乙方承擔。
參保人員出院帶藥依據(jù)主要診斷處方限5種藥品，藥量參照門診處方限量規(guī)定，出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第二十八條 乙方應建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項目監(jiān)管制度，按醫(yī)保政策規(guī)定，嚴格掌握其適用范圍，并保存相關使用記錄。
第二十九條 乙方不得將特殊檢查項目列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢查作為常規(guī)檢查。
第四章?醫(yī)療費用結算
第三十條? 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行本地區(qū)醫(yī)保費用結算的有關規(guī)定，甲方根據(jù)本地區(qū)醫(yī)?；鹗罩ьA算情況，對乙方實行DRGs等按病種付費方式為主，按服務項目付費、按服務單元付費、按總額預付付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。
第三十一條? 乙方應當按照本地區(qū)醫(yī)療服務項目和價格標準等規(guī)定進行收費，并按照醫(yī)保規(guī)定為參保人即時結算醫(yī)療費用。無特殊情況，乙方不得要求參保人全額現(xiàn)金結算醫(yī)療費用，不得減免或變相減免醫(yī)保范圍內應由參保人個人承擔的費用。
第三十二條 乙方應在每月前10個工作日內，按要求完成上月上傳醫(yī)療費用與甲方的數(shù)據(jù)核對工作，因乙方原因導致數(shù)據(jù)未核對一致造成的損失由乙方負責。
第三十三條?甲方可與乙方建立醫(yī)?；痫L險分擔機制，對醫(yī)療機構結算年度門診人次增幅、門診人次人頭比、CMI、時間效率、費用效率、總額控制完成率、自費率、藥品費增幅、檢查費增幅、治療費增幅、材料費增幅及參保病人滿意度等指標進行考核和評價，按當年結算文件的規(guī)定與乙方清算年度醫(yī)療費用。
第三十四條? 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險費用結算管理相關規(guī)定。乙方當月結算費用原則上于次月的月底前結付；如遇特殊情形甲方需進一步調查核實的，可暫緩結付并告知乙方。對已結付乙方的費用，甲方有權事后作進一步核實和相應處理。預留的年度考核費用，由甲方根據(jù)醫(yī)療保險年度考核情況按規(guī)定結付。
第三十五條? 乙方應當及時將參保人的費用結算等信息資料報甲方，并按規(guī)定留存資料備查。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應當及時告知乙方并說明理由。乙方應及時向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。
第三十六條?乙方應當嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務管理。不得將醫(yī)務人員的工資和獎金與其醫(yī)保業(yè)務收入直接掛鉤。
被甲方拒付的醫(yī)療費用以及超結算標準的費用，乙方應當按規(guī)定及時作相應的財務處理，不得掛賬。
第三十七條?乙方應及時向甲方提供準確的開戶銀行結算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號等。甲方以月結算時乙方登記的銀行賬戶信息推送結算款項，如因乙方提供的結算賬戶等資料不準確或變更等其他自身原因造成結算款項撥付不成功或撥付錯誤的，相應后果由乙方承擔。
第三十八條 參保人與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結之前，相關醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認乙方有責任的，乙方責任范圍內醫(yī)療費用甲方不予支付。
第五章?信息系統(tǒng)
第三十九條? 乙方應當指定部門及專人負責醫(yī)保信息管理，明確工作職責，合理設置管理權限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方向乙方提供醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的業(yè)務需求，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務培訓。
第四十條 乙方應當按甲方有關標準，配備設施設備，通過專線與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；乙方的信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施；乙方應妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動支付有關設備，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地。若發(fā)生此種情形，經(jīng)甲方查實確認，乙方自違規(guī)之日起發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計算機系統(tǒng)安全受損的，造成的后果由乙方承擔。
乙方因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。
第四十一條? 乙方按照常州市社會保障卡PSAM卡醫(yī)保應用使用須知等規(guī)定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解除或終止協(xié)議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。
第四十二條 乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結算資格的分支機構或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍。
第四十三條?甲方按照要求建立醫(yī)保基礎數(shù)據(jù)庫，結合醫(yī)保相關規(guī)定，指導乙方做好相關信息管理、變更、備案和維護等工作。
第四十四條?甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，乙方應確保醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與之對接，參保人發(fā)生的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)應真實、準確、實時傳輸至甲方信息系統(tǒng)，未按要求傳輸?shù)?，甲方可拒付相關費用。
第四十五條? 甲乙雙方應當嚴格遵守國家、省、市信息系統(tǒng)安全管理的相關規(guī)定，做好信息系統(tǒng)、相關設備和網(wǎng)絡的維護工作，確保參保人結算方便快捷。甲乙雙方不得泄露參保人參保就醫(yī)信息。
第四十六條? 甲方需要對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護、升級時應及時通知乙方。乙方應按照甲方要求做好本單位軟件系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造及升級，乙方未按要求維護醫(yī)療保險軟件正常運行以及未及時準確與甲方交換數(shù)據(jù)信息，造成參保人員經(jīng)濟損失的，由乙方承擔賠償責任。
第四十七條 乙方應完善醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，提高病案質量，保證疾病分類編碼和手術操作分類編碼的準確率，做好相關病案編碼人員和病案質控人員的培訓工作，確保病案首頁和電子病歷填寫的完整性和準確性。根據(jù)工作需要按照相關規(guī)范和要求，及時準確上傳病案首頁等電子病史資料。
第四十八條?甲乙雙方應當制定應急預案，甲方系統(tǒng)升級、乙方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障以及不可抗力因素并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應急預案，確保參保人員正常就醫(yī)，因信息系統(tǒng)故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除后再行結算。由于乙方處理不當造成不良社會影響的，甲方可作相應處理。
第四十九條?甲乙雙方以協(xié)同管理平臺（以下簡稱“OA平臺”）、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等作為日常信息交流和溝通的平臺；甲方可通過OA平臺、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等方式向乙方發(fā)送相關政策文件、稽核檢查法律文書、證據(jù)材料以及通知通告等涉及醫(yī)保管理服務方面的信息，并接收乙方反饋信息。如乙方聯(lián)系人和聯(lián)系人的電話、手機號碼發(fā)生變化，應及時告知甲方進行信息變更。如因乙方原因未能及時接收甲方從OA平臺、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等發(fā)送的前述相關信息，造成參保人員經(jīng)濟損失或產(chǎn)生其他不良后果的，責任由乙方承擔。
第六章?醫(yī)療服務監(jiān)管
第五十條? 甲乙雙方應當充分利用醫(yī)保智能監(jiān)督（含審核）系統(tǒng)監(jiān)管醫(yī)療服務。甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點時，應及時反饋至乙方，乙方應當及時處理，但不得影響參保人結算。
第五十一條? 乙方應保證醫(yī)療服務質量，不得因指標監(jiān)管推諉拒收病人或將超過指標控制的醫(yī)療費用轉嫁給參保人。
第五十二條? 乙方應優(yōu)先采購、使用國家集中采購藥品、?。ㄊ校┞?lián)盟集中采購醫(yī)用耗材中選品種，按時完成合同約定采購數(shù)量。
第五十三條? 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對乙方進行定期或不定期考核，考核結果與本年度考核留存款返還、年終清算、次年醫(yī)?？傤~分配和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第五十四條? 甲方可對乙方醫(yī)療費用情況、醫(yī)保考核結果、醫(yī)療服務違約行為等向相關部門、參保單位、參保人和公眾媒體等進行通報。
第五十五條?甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，乙方應當予以配合，并準確完整提供醫(yī)療服務有關的材料和數(shù)據(jù)。
甲方可安排承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構工作人員對乙方進行監(jiān)督檢查。
甲方可委托其他地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構等第三方對乙方有關醫(yī)療保險服務情況進行監(jiān)督檢查。
第五十六條?按照國家、省醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動要求，其他地區(qū)委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查的，乙方應予以配合。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療服務的，甲方有權實施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關條款處理；乙方為異地參保人員提供非聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療服務的，甲乙雙方應當配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核實有關醫(yī)療費用情況。
第五十七條?甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法》的相關規(guī)定。
第五十八條?甲方可以視實際工作需要，采取按比例隨機抽查的方式或非隨機抽查的方式開展稽核工作。
甲方采取按比例隨機抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網(wǎng)上審核原則上每月5日前，可以隨機按上月在乙方刷卡人頭數(shù)抽取結算數(shù)據(jù)并固化審核。甲方采取隨機抽查稽核方式，追回或拒付費用可以按隨機抽查的樣本中查實的違規(guī)費用除以按樣本占比計算，但不超過相應類別基金的總費用。甲方采取非隨機抽查稽核的，實際查實的違規(guī)、違約費用即為追回或拒付費用。
甲方如在開展的有針對性的非隨機抽查、投訴舉報專查等稽核檢查中，查實乙方的違規(guī)、違約行為，已在日?；酥凶鞒鎏幚淼牟恢貜吞幚?。
第七章?違約責任
第五十九條?甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：
1.未履行本協(xié)議約定有關條款的；
2.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；
3.其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第六十條?乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對乙方作出要求提供書面說明、約談、限期整改等處理：
1.醫(yī)療費用異常的；
2.未按本協(xié)議要求落實管理措施的；
3.未保障參保人員知情同意權，不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；
4.未及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映的問題的；
5.未及時更正錯誤的醫(yī)療費用結算信息的；
6.名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人(負責人)、醫(yī)療機構類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設備設施、銀行結算賬戶、醫(yī)療保險管理服務部門負責人等發(fā)生變化，逾期不報的；
7.連續(xù)一個月以上暫停醫(yī)療保險服務未向甲方提供書面說明的；
8.未按甲方要求及時準確上傳相關基礎信息的；
9.未及時準確按照甲方要求進行信息系統(tǒng)升級改造的。
10.其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。
第六十一條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納一至二倍違約金、暫停協(xié)議一至三個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.藥品、醫(yī)療服務收費項目、結算病種等比對或上傳錯誤；
2.未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規(guī)定超量（品種）售藥的；
3.無診療相關（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作、物理治療等）就診登記或就診登記不全的；
4.未嚴格進行身份和證件識別，出現(xiàn)冒名門診就醫(yī)的，冒名就診發(fā)生的醫(yī)療費用即為甲方拒付費用；
5.藥品材料等進銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在50最小銷售包裝單位以內，相差部分的藥品費用即為甲方拒付費用；
6.因成本核算或院內考核等原因，要求住院病人住院期間費用門診結賬或院外購藥、檢查的；
7.對未實現(xiàn)上傳結算的工傷醫(yī)療費用，甲方經(jīng)事后稽核檢查，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)費用需退費重新結算但乙方拒不退費重新結算的；
8.工傷人員治療工傷但使用醫(yī)?；鸾Y算費用，乙方拒不退費重新結算的；
9.因本院醫(yī)療條件限制發(fā)生符合規(guī)定的院外醫(yī)療費用未納入本次住院上傳結算查實的；
10.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導消費的；減免或變相減免醫(yī)保范圍內應由參保人個人承擔的費用的；
11.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)保基金違規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的1倍計算違約金（不足1000元的按1000元計算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）。
第六十二條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納二至三倍違約金、暫停協(xié)議一至六個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.分解收費、超標準收費、無標準收費、套用標準收費、DRGs付費單位低碼高編等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準的；
2.未嚴格進行身份和證件識別，出現(xiàn)冒名住院，冒名發(fā)生的醫(yī)療費用即視為甲方追回或拒付費用；
3.違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的；
4.藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用記錄不一致的；
5.因成本核算或院內考核等原因，分解住院、空床住院、降低入院標準收治病人、病人未達臨床痊愈標準即要求病人出院或已達臨床痊愈標準后延遲辦理出院的；
6.工作人員無相關崗位資格證的；
7.藥品材料進銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在超過50-1000以內最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費用即視為甲方追回或拒付費用；
8.將不應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)保結算的；
9.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過3萬元）。
第六十三條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納三至五倍違約金、暫停協(xié)議三至九個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導參保人員住院的；
2.冒用或未經(jīng)備案留存參保人員社會保障卡的；
3.人證不符住院的；
4.采用刷卡后現(xiàn)金退付等手段協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)的；
5.藥品材料進銷存管理混亂，單品種藥品數(shù)目相差超過1000最小銷售包裝單位的；
6.上傳數(shù)據(jù)的業(yè)務量與乙方醫(yī)務人員實際工作量明顯不符的；
7.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；
8.擅自更改評估標準、不符合服務標準要求的；
9.因違規(guī)被媒體曝光造成嚴重不良社會影響的；
10.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，違約金則按追回或拒付費用的5倍計算（不足5000元的按5000元計算，最高不超過15萬元）。
第六十四條? 乙方有違約情形但未發(fā)生實際費用或實際費用無法計算時，甲方可視情節(jié)輕重，首次最多在10萬元以內酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個月內再次被甲方查實的，甲方可最多在15萬元以內酌情要求乙方支付違約金。
在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實的違約行為，如涉及同一條多項情形的，違約金支付可不累加計算；涉及多條情形的，按照各條約定應支付的違約金可累加計算。
乙方違約行為被甲方移送相關行政部門作出相應罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。
第六十五條?乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規(guī)費用予以追回，解除協(xié)議，并移交行政處理。
1.發(fā)生《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴重的：
（1）通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；
（2）為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療費用結算的；
（3）協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（4）被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
（5）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展必要監(jiān)督檢查的；
（6）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
同時，對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。
2.發(fā)生國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳《關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）》規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴重的：
（1）虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（2）為參保人員提供虛假發(fā)票的；
（3）將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
（4）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
（5）為非定點醫(yī)療機構提供刷卡記賬服務的；
（6）掛名住院的；
（7）串換藥品、耗材、（保?。┦称?、計劃生育用品、醫(yī)療器械、消殺用品、物品、診療項目、生活用品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（8）定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
3.經(jīng)檢查或評估不符合定點醫(yī)療機構評估標準且未在限改期內整改到位的。
第六十六條? 乙方因違規(guī)被調查、處理期間有關信息發(fā)生變化的，在調查期間或處理結束之前，不得申請信息變更，也不得申請解除服務協(xié)議。
第六十七條?乙方違反相關行政處罰規(guī)定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第六十八條? 乙方在停止醫(yī)保業(yè)務期間，應在營業(yè)場所醒目位置進行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負責。
第八章?附則
第六十九條?協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行。若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。
第七十條?本協(xié)議所稱的甲方追回或拒付費用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結算醫(yī)療費用時直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財經(jīng)制度規(guī)定處理。
本協(xié)議項下涉及的所有違約金依據(jù)本協(xié)議的約定計算。如本協(xié)議未有明確約定的，則可根據(jù)國家或地方有關規(guī)定、慣例、行業(yè)規(guī)定等合理計算。
第七十一條?有下列情形之一的，本協(xié)議終止。
1. 雙方協(xié)商一致的；
2. 乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報備經(jīng)甲方核實的除外）；
3. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；
4. 協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；
5. 法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應提前30天通知對方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應共同做好善后工作，保證參保人正常就醫(yī)。
第七十二條?甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，由本地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進行處理。
第七十三條? 異地就醫(yī)按照相關政策執(zhí)行。
第七十四條? 本協(xié)議約定內容適用于乙方開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務。
第七十五條?本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。
第七十六條? 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可簽訂補充協(xié)議，效力等同于本協(xié)議。
第七十七條?本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份，另一份送同級醫(yī)療保障行政部門存檔。本協(xié)議的最終解釋權歸甲方所有。
第七十八條? 本協(xié)議適用全市，互認通用。
甲方：?????????????????????????乙方：
××醫(yī)保經(jīng)辦機構（簽章）???????××醫(yī)療機構（簽章）
法定代表人（授權委托人）：??????????法定代表人（授權委托人）：
年??月??日??????????????????年??月??日
常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2021版）
甲方機構名稱：
地???址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
乙方機構名稱：
乙方醫(yī)保編碼:
地???址：
郵政編碼：
聯(lián)系電話：
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家、省及常州市有關政策規(guī)定，切實履行《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，建立健全內部醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務。
二、采取切實有效措施提升技防手段，加強預警防控，在收費、發(fā)藥窗口等醫(yī)保服務區(qū)域配備監(jiān)督設備，做好監(jiān)督及存儲設備的日常維護工作，保留必要的期限，并積極配合醫(yī)保部門調取視頻監(jiān)督。
三、堅決杜絕虛構服務、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營造風清氣正的醫(yī)保服務環(huán)境，全力維護醫(yī)?；鸢踩袑嵓訌姺婪逗痛驌羝墼p騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報醫(yī)保部門，若本單位內部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經(jīng)查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。
承諾法定代表人：
單位（蓋章）：
年??月??日
為保障基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ说暮戏嘁妫S護醫(yī)?；鸢踩?，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家醫(yī)療保障局《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、江蘇省醫(yī)療保障局《關于進一步加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)<關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見>的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）、常州市醫(yī)療保障局《關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理的通知》（常醫(yī)保?）等法律法規(guī)及政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務有關事宜簽訂如下協(xié)議。
第一章?總?則
第一條? 甲乙雙方應當認真貫徹國家、省以及本地區(qū)基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)督、藥品及醫(yī)用耗材招標采購、醫(yī)藥價格收費和深化醫(yī)改等相關政策規(guī)定，保證參保人享受醫(yī)保服務。
第二條乙方提供醫(yī)療服務的對象包括：本市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員以及其他保障人員。
第三條? 乙方為參保人員提供購藥服務，但本協(xié)議具體實際履行范圍應與乙方定點開通醫(yī)保服務項目范圍一致。本協(xié)議履行過程中新納入甲方管理經(jīng)辦的醫(yī)療保險項目，適用本協(xié)議約定。
第四條? 甲乙雙方應當依照國家、省及本地區(qū)有關的政策法規(guī)，正確行使職權。雙方有權監(jiān)督對方執(zhí)行相關政策法規(guī)和履行職責的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向對方提出合理化建議。
第五條? 甲方應當及時向乙方通報相關醫(yī)保政策規(guī)定、管理制度及操作規(guī)程，并負責組織相關業(yè)務培訓；指導乙方開展醫(yī)保服務；及時審核并按規(guī)定向乙方支付應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。
第六條? 乙方應當建立健全醫(yī)保業(yè)務內部管理制度，配備專（兼）職管理人員，按照要求參加甲方召開的醫(yī)保會議或組織的業(yè)務培訓。為參保人提供購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等（以下簡稱“藥品”）、信息查詢、密碼修改、政策咨詢等醫(yī)保服務。
第七條? 協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負責人、注冊地址、規(guī)模和經(jīng)營范圍等事項發(fā)生變化時，應在主管部門批準變更之日起15日內按照要求報送甲方。乙方發(fā)生變更事項（包括中止履行協(xié)議后恢復開通醫(yī)保定點資格）需要甲方評估的，經(jīng)甲方評估認可后方可繼續(xù)履行協(xié)議。
第八條? 甲乙雙方應當為參保人提供相關咨詢服務。甲方應當采取多種方式開展醫(yī)保政策宣傳。乙方應當在本店的醒目位置懸掛醫(yī)保定點零售藥店標識，公布監(jiān)督舉報電話，并向參保人宣傳醫(yī)保政策、社會保障卡使用結算流程等。
第九條? 甲方有權對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策情況、為參保人提供醫(yī)保服務情況實施監(jiān)督檢查和考核，對乙方的違約行為進行處理。乙方應當建立完善的藥品進、銷、存管理制度并實行計算機系統(tǒng)管理，發(fā)票按有關規(guī)定保存?zhèn)洳椋μ峁┵Y料的真實性、準確性、完整性負責。按規(guī)定在每年12月底或次年1月初進行藥品年終盤點，并留存?zhèn)洳椤o法出具盤點表的，則盤點數(shù)量視為0。甲方必要時有權委托具備資質的第三方機構對乙方的醫(yī)保業(yè)務收支等情況進行審計。
第十條? 乙方應按市場監(jiān)管部門注冊登記的經(jīng)營范圍開展經(jīng)營，將藥品、醫(yī)用器械、醫(yī)用耗材與其它商品實行分類管理、分區(qū)擺放。
第二章?購藥服務管理
第十一條? 乙方藥品陳列應實行分類管理，處方藥、非處方藥、非藥品必須分柜、分區(qū)域擺放，生活用品應撤柜。醫(yī)保藥品應標明“醫(yī)?！睒擞?。符合規(guī)定經(jīng)營的保健食品（有小藍帽標志）、計劃生育用品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和消殺用品專柜須設立“本柜產(chǎn)品不使用醫(yī)?？ńY算”的警示標志。
第十二條? 乙方銷售藥品應當按規(guī)定明碼標價，使用社會保障卡和現(xiàn)金購買應當價格一致。參保人使用社會保障卡購藥時，乙方提供藥品費用清單內容與實際購買藥品一致，并按要求保存費用清單以備核查。
第十三條? 參保人（或代購人）在乙方購藥時，乙方應當認真查驗社會保障卡（代購人信息需登記備案），經(jīng)核實無誤后方能進行費用結算。如因乙方操作不當造成參保人損失的由乙方承擔。參保人委托他人代配藥的，乙方應做好包括代辦人的姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、與委托人的關系等內容臺賬登記工作。
第十四條? 參保人持外配處方到乙方購藥時，乙方應當嚴格按照《處方管理辦法》和有關規(guī)定調配，并妥善保存處方備查。如因調配不當發(fā)生藥品安全事故的責任由乙方承擔。
第十五條? 乙方應當向參保人員提供醫(yī)療費用查詢服務和費用清單，并承擔解釋責任。清單內容應清晰、準確、真實。藥品清單應包含參保人員所購藥品的商品名、單價、數(shù)量、總金額、本次個人賬戶消費金額、個人賬戶余額等。
第十六條? 乙方應嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗秶囊?guī)定，不得允許或者協(xié)助參保人使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保規(guī)定范圍外的商品。
第十七條? 乙方應按規(guī)定藥量為參保人員提供售藥服務，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規(guī)定外，門診用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長期服藥的慢性病，最長不得超過30天量。乙方每次售藥不得超過5種藥品。對超過限量(品種)的費用，甲方可追回或拒付。
第十八條? 乙方為參加我市市本級離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌的離休干部提供服務時，應認真核實離休干部身份，翻閱其常州市區(qū)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌病歷卡(以下簡稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細記錄本次就診用藥情況，確保規(guī)范、合理用藥。如不按規(guī)定填寫病歷卡，造成其他定點單位開藥超量的，相關拒付費用由未按規(guī)定記錄病歷卡的定點單位承擔。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對超過限量（品種）的費用，甲方可追回或拒付。
第十九條? 乙方開通門診慢性病待遇、特定病待遇項目的，應嚴格執(zhí)行相關文件規(guī)定的準入標準、服務要求等，不得擅自變更。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔責任。
第三章? 審核與費用結算管理
第二十條? 乙方應當按時向甲方申報參保人使用醫(yī)保結算的費用，無特殊原因超過申報時限的甲方不予受理，相關費用由乙方自行承擔。
第二十一條? 乙方申報結算參保人刷卡購藥費用時，需出具由甲方所提供的結算軟件產(chǎn)生的明細匯總表、結算匯總表，匯總表需加蓋乙方財務收費印章。已實現(xiàn)網(wǎng)上數(shù)據(jù)核對的，乙方應在每月前10個工作日內，按要求完成上月上傳醫(yī)療費用與甲方的數(shù)據(jù)核對工作，因乙方原因導致數(shù)據(jù)未核對一致造成的損失由乙方負責。
第二十一條? 甲方有權對乙方所申報的參保人醫(yī)保結算的費用進行審核。乙方應當積極配合，按時將審核所需資料送達甲方。逾期不送達的，暫停當月醫(yī)保費用支付。
第二十二條? 甲方對乙方當期申報的參保人使用醫(yī)保結算的費用，應當按時完成審核及費用支付，逾期不能支付的應當向乙方說明原因，乙方不能完整準確提供申報資料的除外。
第二十三條? 甲方對乙方上傳數(shù)據(jù)信息進行審核并確定其應結算費用，按規(guī)定預留年度考核費用后，其余費用按月與乙方結算。乙方當月結算費用原則上于次月月底前結付；如遇特殊情形甲方需進一步調查核實數(shù)據(jù)的，可暫緩結付。對已結付乙方的費用，甲方有權事后作進一步核實和相應處理。預留的年度考核費用，由甲方根據(jù)醫(yī)療保險年度考核情況按規(guī)定結付。
第二十四條? 乙方應及時向甲方提供準確的開戶銀行結算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號等。甲方以月結算時乙方登記的銀行賬戶信息推送結算款項，如因乙方提供的結算賬戶等資料不準確或變更等其他自身原因，造成結算款項撥付不成功或撥付錯誤的，相應后果由乙方承擔。
第四章 ?信息系統(tǒng)管理
第二十五條? 乙方應當指定專人負責信息系統(tǒng)的管理，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方向乙方提供醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的業(yè)務需求，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務培訓，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務培訓。
第二十六條? 甲方應當結合醫(yī)保管理相關規(guī)定，指導乙方做好藥品、藥師等相關信息管理、變更和維護等工作。乙方應積極配合甲方建設和完善各類基礎數(shù)據(jù)。
第二十七條? 乙方應當按甲方有關標準，配備設施設備，通過專線與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；乙方的信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)時要采用有效的安全隔離措施；乙方應妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動支付有關設備，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地。若發(fā)生此種情形，經(jīng)甲方查實確認，乙方自違規(guī)之日起發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計算機系統(tǒng)安全受損的，造成的后果由乙方承擔。
乙方因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接。
第二十八條? 乙方不得采用任何方式為不具備醫(yī)保結算資格的分支機構或其他機構提供醫(yī)保結算專用網(wǎng)絡接入。
第二十九條? 乙方按照常州市社會保障卡PSAM卡醫(yī)保應用使用須知等規(guī)定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴格按照PSAM卡密鑰申領單填寫使用人、使用地、使用設備進行使用，不得轉借或贈與他人，不得改變使用場地和設備；解除或終止協(xié)議時，應及時將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔。
第三十條? 甲方按照國家和省要求建立醫(yī)保藥品、零售藥店基本情況等基礎數(shù)據(jù)庫?；A數(shù)據(jù)庫內容涉及乙方的，乙方應當準確真實提供并按照甲方規(guī)定如實上報上傳相關信息，如基本情況變更信息等。
第三十一條? 甲方需要對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護、升級時應及時通知乙方。乙方應按照甲方要求做好本單位軟件系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造及升級，乙方未按要求維護醫(yī)療保險軟件正常運行以及未及時準確與甲方交換數(shù)據(jù)信息，造成參保人員經(jīng)濟損失的，由乙方承擔賠償責任。
第三十二條? 甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應有效與之對接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)督（或審核）規(guī)則嵌入藥店信息系統(tǒng)。乙方已安裝遠程視頻監(jiān)督系統(tǒng)的，應確保遠程視頻設備工作正常開展，正常售藥、刷卡、取藥服務須在視頻監(jiān)督范圍內進行。乙方應當嚴格按照甲方要求，配合做好與甲方有關監(jiān)管信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，實時自動傳送參保人購藥等數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實、完整和準確，并做好數(shù)據(jù)備份工作。
第三十三條? 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T購藥、結算及其他相關信息真實準確、一致完整。乙方應按規(guī)定的格式將參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)實時傳輸至甲方信息系統(tǒng)，原則上應在醫(yī)療服務行為發(fā)生當天上傳。對于退費數(shù)據(jù)，乙方應如實上傳醫(yī)療費用發(fā)生時的數(shù)據(jù)情況。
第三十四條? 乙方應當嚴格執(zhí)行信息密級制度，保護參保人購藥等個人信息隱私，非法泄露個人信息按照國家相關規(guī)定追究責任。
第三十五條? 乙方應當做好與醫(yī)保結算相關的信息系統(tǒng)維護工作，保障相關設備穩(wěn)定運行，確保參保人購藥刷卡服務正常開展。甲乙雙方應當制定應急預案，甲方系統(tǒng)升級、乙方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障以及不可抗力因素并影響到參保人員購藥的，須及時通知對方且啟動應急預案，確保參保人員正常購藥，因信息系統(tǒng)故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除后再行結算。由于乙方處理不當造成不良社會影響的，甲方可作相應處理。
第三十六條? 甲乙雙方以協(xié)同管理平臺（以下簡稱“OA平臺”）、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等作為日常信息交流和溝通的平臺；甲方可通過OA平臺、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等向乙方發(fā)送相關政策文件、稽核檢查法律文書、證據(jù)材料以及通知通告等涉及醫(yī)保管理服務方面的信息并接收乙方反饋信息。如乙方聯(lián)系人和聯(lián)系人的電話、手機號碼發(fā)生變化，應及時告知甲方進行信息變更。如因乙方原因未能及時接收甲方從OA平臺、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等發(fā)送的前述相關信息，造成參保人員經(jīng)濟損失或產(chǎn)生其他不良后果的，責任由乙方承擔。
第五章? 監(jiān)督檢查與考核
第三十七條? 根據(jù)監(jiān)管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方機構可對乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行協(xié)議情況進行檢查，有權調取、查看、復印有關資料，乙方應當積極配合，及時、完整提供，不得推諉、拒絕和弄虛作假。
第三十八條? 按照國家、省醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動要求，其他地區(qū)委托甲方對乙方實行監(jiān)督檢查的，乙方應予以配合。
第三十九條? 甲方可通過智能審核、人工復審和組織第三方專家評審等方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在7個工作日之內向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關費用。
第四十條? 甲方有權采取在線監(jiān)督、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對乙方及其從業(yè)人員提供的醫(yī)保服務行為、服務過程及結算費用實行事后、事中、事前監(jiān)管。
第四十一條? 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議對乙方履行協(xié)議的情況進行定期考核，考核結果與續(xù)簽協(xié)議、撥付結算預留款等掛鉤，并有權向醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門及定點醫(yī)藥機構、媒體和公眾等通報。
第四十二條? 甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法》的相關規(guī)定。
第四十三條? 甲方可以視實際工作需要，采取按比例隨機抽查的方式或非隨機抽查的方式開展稽核工作。
甲方采取按比例隨機抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網(wǎng)上審核原則上每月5日前，可以隨機按上月在乙方刷卡人頭數(shù)抽取結算數(shù)據(jù)并固化審核。甲方采取隨機抽查稽核方式，追回或拒付費用可以按隨機抽查的樣本中查實的違規(guī)費用除以按樣本占比計算，但不超過相應類別基金總費用。甲方采取非隨機抽查稽核的，實際查實的違規(guī)、違約費用即為追回或拒付費用。
甲方如在開展的有針對性的非隨機抽查、投訴舉報專查等稽核檢查中，查實乙方的違規(guī)、違約行為，已在日?；酥凶鞒鎏幚淼牟恢貜吞幚?。
第六章?違約責任
第四十四條? 甲方有下列情形之一的，乙方應當要求甲方糾正，也可提請醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：
1.未履行本協(xié)議約定有關條款的；
2.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規(guī)定》的；
3.其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第四十五條? 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)保基金損失的，甲方可對乙方作出要求提供說明、約談、限期整改等處理：
1.購藥費用異常的；
2.未按本協(xié)議要求落實管理措施的；
3.甲方通過視頻監(jiān)督檢查首次發(fā)現(xiàn)售藥、刷卡、取藥服務未在視頻監(jiān)督范圍內進行的；
4.名稱、注冊地址、地址、所有制形式、法定代表人（負責人）、規(guī)模和經(jīng)營范圍發(fā)生變化，逾期不報的；
5.其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。
第四十六條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納一至二倍違約金、暫停協(xié)議一至三個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.藥品比對或上傳錯誤的；
2.未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規(guī)定超量（品種）售藥的；
3.銷售按規(guī)定可登記銷售的處方藥未按規(guī)定登記、必須憑處方銷售的處方藥未憑定點醫(yī)療機構處方銷售的；
4.未嚴格進行身份和證件識別，出現(xiàn)冒名購藥的，冒名購藥發(fā)生的費用即為甲方拒付費用；
5.藥品進銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在50最小銷售包裝單位以內，相差部分的藥品費用即為甲方拒付費用；
6.以現(xiàn)金或現(xiàn)金券返還、贈送物品等非正當手段誘導購藥人員不合理醫(yī)療消費的；
7.以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導消費的；
8.在店堂內擺放經(jīng)營生活用品的；
9.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的1倍計算違約金（不足1000元的按1000元計算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）。
第四十七條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納二至三倍違約金、暫停協(xié)議一至六個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方或非法獲取處方、偽造醫(yī)師開方售藥的；
2.拒絕為參保人員提供購藥清單，所有未提供清單的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
3.未嚴格進行身份和證件識別，一人持多張社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┏霈F(xiàn)冒名購藥，冒名購藥發(fā)生的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
4.藥品費用記錄不一致的；
5.視頻監(jiān)督或現(xiàn)場駐點統(tǒng)計，配售藥人頭數(shù)量與上傳數(shù)據(jù)不符合的，不符合部分所涉及的費用即視為甲方追回或拒付的費用；
6.視頻監(jiān)督或現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)，刷卡上傳數(shù)據(jù)與實際銷售品種不符，出現(xiàn)以藥換藥，但未涉及醫(yī)療保障基金額外支出的，所涉及的費用即視為甲方追回或拒付的費用；
7.藥品進銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差超過50-1000以內最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費用即視為甲方追回或拒付的費用；
8.未經(jīng)同意，擅自更換網(wǎng)絡線路、降低等級的；
9.計算機軟、硬件及其輔助設備達不到要求的；
10.計算機無殺毒軟件和防火墻，或不定時升級殺毒軟件、查毒、殺毒的；
11.隨意更改IP地址等網(wǎng)絡配置的；
12.藥品庫的比對工作不到位，造成惡劣影響的；
13.移動醫(yī)保刷卡柜臺位置或遮擋、移動、損壞視頻探頭等原因導致遠程視頻監(jiān)督工作不能正常開展的；甲方通過視頻監(jiān)督檢查再次發(fā)現(xiàn)售藥、刷卡、取藥服務未在視頻監(jiān)督范圍內進行的；
14.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的2倍計算違約金（不足2000元的按2000元計算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過3萬元）。
第四十八條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費用、責令繳納三至五倍違約金、暫停協(xié)議三至九個月等處理，對已支付的違規(guī)費用予以追回：
1.留存、冒用參保人員社會保障卡的；
2.藥品材料進銷存管理混亂，單品種藥品數(shù)目相差超過1000最小銷售包裝單位的；
3.未按規(guī)定建立財務賬冊的；
4.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；
5.因違規(guī)被媒體曝光造成嚴重不良社會影響的；
6.擅自更改評估標準、不符合服務標準要求的；
7.其他類似性質、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)保基金違規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
首次按追回或拒付費用的3倍計算違約金（不足3000元的按3000元計算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個月內再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，違約金則按追回或拒付費用的5倍計算（不足5000元的按5000元計算，最高不超過15萬元）。
第四十九條? 乙方有違約情形但未發(fā)生實際費用或實際費用無法計算時，甲方可視情節(jié)輕重，首次最多在10萬元以內酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個月內再次被甲方查實的，甲方可最多在15萬元以內酌情要求乙方支付違約金。
在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實的違約行為，如涉及同一條多項情形的，違約金支付可不累加計算；涉及多條情形的，按照各條約定應支付的違約金可累加計算。
乙方違約行為被甲方移送相關行政部門作出相應罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。
第五十條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方對已支付的違規(guī)費用予以追回，解除協(xié)議，并移交行政處理：
1.發(fā)生《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴重的：
（1）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
（2）為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；
（3）將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫(yī)保結算的；
（4）協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；
（5）被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；
（6）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展必要監(jiān)督檢查的；
（7）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
2.發(fā)生國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳《關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）》規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴重的：
（1）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
（2）為參保人員串換藥品、（保?。┦称?、計劃生育用品、醫(yī)療器械、消殺用品、耗材、物品、生活用品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（3）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；
（4）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
3.經(jīng)檢查或評估不符合定點零售藥店評估標準且未在限改期內整改到位的。
第五十一條? 乙方發(fā)生分立、合并的，分立、合并前的違約行為由分立、合并后的經(jīng)營主體承擔違約責任。乙方股權變動或法定代表人、企業(yè)名稱、經(jīng)營地址發(fā)生變更前的違約行為，由變動或變更后的經(jīng)營主體承擔違約責任。
第五十二條? 乙方違約的，甲方在調查期間可暫停乙方醫(yī)保服務。乙方因違約被暫停或解除服務協(xié)議，造成的所有損失由乙方自行承擔。
第五十三條? 乙方因違規(guī)被調查、處理期間有關信息發(fā)生變化的，在調查期間或處理結束之前，不得申請信息變更，也不得申請解除服務協(xié)議。
第五十四條? 乙方違反相關行政處罰規(guī)定的，甲方應當提請行政部門進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應當由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
第五十五條? 乙方在停止醫(yī)保業(yè)務期間，應在營業(yè)場所醒目位置進行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負責。
第七章?附?則
第五十六條? 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調整的，應按新的規(guī)定執(zhí)行，若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對本協(xié)議進行修改和補充，其效力與本協(xié)議同等。
第五十七條本協(xié)議所稱的甲方追回或拒付費用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結算醫(yī)療費用時直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財經(jīng)制度規(guī)定處理。
本協(xié)議項下涉及的所有違約金依據(jù)本協(xié)議的約定計算。如本協(xié)議未有明確約定的，則可根據(jù)國家或地方有關規(guī)定、慣例、行業(yè)規(guī)定等合理計算
第五十八條? 有下列情形之一的，本協(xié)議終止：
1. 雙方協(xié)商一致的；
2. 乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報備經(jīng)甲方核實的除外）；
3. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；
4. 協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；
5. 法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。
協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應提前30天通知對方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應共同做好善后工作。
第五十九條? 甲乙雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，由本地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進行處理。
第六十條? 本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。
第六十一條? 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可簽訂補充協(xié)議，效力等同于本協(xié)議。
第六十二條? 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議的最終解釋權歸甲方所有。
第六十三條? 本協(xié)議適用全市，互認通用。
甲方：????????????????????????乙方：
醫(yī)保經(jīng)辦機構（簽章）?????????? 零售藥店（簽章）
法定代表人（授權委托人）：??????法定代表人（授權委托人）：
年?月?日????????????????????年?月?日
附件5
醫(yī)療保障服務范圍及基本規(guī)則
一、服務范圍
（一）基本醫(yī)療保險（A）
1.職工個人賬戶（A1）；
2.一般診療費統(tǒng)籌（A2）；
3.診查費統(tǒng)籌（A3）；
4.普通門診統(tǒng)籌（A4）；
5.門診慢性病待遇（A5）：職工門診慢性病待遇（A5-1），居民門診慢性病待遇（A5-2）；
6.特定?。ˋ6）；
7.特定病藥品（A7）；
8.住院待遇（A8）；
9.職工大額醫(yī)療補助（A9）；
10.原門診慢性病待遇（A10）：溧陽市原門診慢性病待遇（A10-1）、金壇區(qū)原門診慢性病待遇（A10-2）。
（二）生育保險（B）
1.助產(chǎn)技術（B1）；
2.計劃生育技術（B2）。
（三）困難群眾醫(yī)療補助（C）
1.普通門診（C1）；
2.門診大?。ㄌ囟ú。–2）；
3.住院待遇（C3）。
二、基本規(guī)則
定點醫(yī)藥機構服務范圍原則上根據(jù)參保人員實際需求以及基本醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展布局需要，針對醫(yī)藥機構的類型、醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍、服務規(guī)模、服務人群、服務能力、服務質量和服務特色等情況確定，當醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變化時，其開通服務范圍也作相應變更。
定點醫(yī)藥機構服務范圍開通基本規(guī)則見下表：
|
序號
|
醫(yī)療機構類別
|
服務范圍
|
|
1
|
住院醫(yī)療機構
|
三級
|
A1、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A9、B、C
|
|
2
|
二級（按二類醫(yī)院收費）
|
A1、A3、A4、A5、A6（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通）、A8、A9、B、C
|
|
3
|
二級（按一類醫(yī)院收費）
|
A1、A2、A4、A5、A6（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通）、A8、A9、B、C
|
|
4
|
一級（基層）
|
A1、A2、A4、A5、A6（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通，且與二級以上醫(yī)療機構為?？乒步ɑ蚓o密型醫(yī)聯(lián)體單位）、A8、A9、B、C
|
|
5
|
一級（非基層）
|
A1、A5、A6（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通，且與二級以上醫(yī)療機構為?？乒步ɑ蚓o密型醫(yī)聯(lián)體單位）、A8、B
|
|
6
|
護理院、護理中心、安寧療護中心
|
A1、A4、A5、A8、A9、C
|
|
7
|
門診醫(yī)療機構
|
社區(qū)衛(wèi)生服務機構
|
A1、A2、A4、A5、A9、B2、C1
|
|
8
|
村衛(wèi)生室（所）
|
A1、A2、A4、A5、A9、C1
|
|
9
|
綜合及中醫(yī)門診部
|
A1、A5
|
|
10
|
口腔專科門診部、診所
|
A1
|
|
11
|
其他門診部、?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?
|
A1、A5（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通）
|
|
12
|
急救中心、急救站
|
A1、A4、C1
|
|
13
|
血透中心
|
A1、A6（依據(jù)執(zhí)業(yè)范圍開通，且與二級以上醫(yī)療機構為?？乒步ɑ蚓o密型醫(yī)聯(lián)體單位）
|
|
14
|
內設醫(yī)務室
|
A1、A5
|
|
15
|
養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構
|
A1、A4、A5、A9、C1
|
|
16
|
零售藥店
|
普通藥店
|
A1
|
|
17
|
職工門診慢性病藥店
|
A1、A5-1
|
|
18
|
特藥、特定病藥品藥店
|
A1、A5-1、A7
|
注：
1.兼顧衛(wèi)生服務規(guī)劃和參保人員就醫(yī)購藥需求，對承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目等的醫(yī)藥機構的服務范圍開通，可視情形作適當調整。
2.零售藥店開通職工門診慢性病統(tǒng)籌的評估標準由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定并報市醫(yī)療保障局同意后公布。
3.提供我市特定病、特定病藥品醫(yī)保刷卡服務的定點醫(yī)藥機構須符合我市醫(yī)保政策相關規(guī)定。
4.醫(yī)療機構級別按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證級別確定。
5.開通家庭醫(yī)生簽約服務統(tǒng)籌項目的醫(yī)療機構根據(jù)衛(wèi)生健康部門提供的醫(yī)療機構名單確定。
6.對按照“老人老辦法”原則享受原門診慢性病待遇（A10）的溧陽市、金壇區(qū)參保人員，定點醫(yī)藥機構服務范圍仍按照各地原有政策執(zhí)行。
7.為保障平穩(wěn)過渡，本通知實施前已納入各地協(xié)議管理范圍的醫(yī)藥機構服務范圍與本規(guī)則不一致的，各經(jīng)辦機構可維持本地已開通服務范圍不變，新互通地經(jīng)辦機構開通的基本醫(yī)療保障服務范圍須按照本規(guī)則執(zhí)行。