各市、縣、自治縣醫(yī)療保障局，省醫(yī)保服務(wù)中心：
??? 為建立健全進(jìn)出有序的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，堅(jiān)決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，現(xiàn)就加強(qiáng)我省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、均衡定點(diǎn)資源配置
??? 各市縣醫(yī)療保障部門應(yīng)立足區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源情況、服務(wù)半徑以及服務(wù)人群數(shù)量分布等，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等，科學(xué)合理安排地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源相對飽和的地區(qū)，按照常住人口就醫(yī)購藥需求逐步優(yōu)化布局及密度；相對不足的地區(qū)，對新開設(shè)符合規(guī)劃要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，優(yōu)先納入定點(diǎn)管理。
??? 擬新增定點(diǎn)周邊步行15分鐘范圍內(nèi)有同類型定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，原則上不再新增定點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹕夏甓瘸霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支的市縣，本年度應(yīng)暫停新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)大于6.5張（含）的市縣，應(yīng)暫停新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整適時(shí)發(fā)布。由于人口增多等特殊情況確需新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，由市縣醫(yī)保局會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)省醫(yī)保局、省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過方可開展。
??? 列入省政府重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)零售藥店，不受本條限制。
??? 二、完善定點(diǎn)準(zhǔn)入條件
??? 申請納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)除具備“2號令”、“3號令”規(guī)定的基本條件外，還應(yīng)具備以下條件：專（兼）職醫(yī)保管理人員參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展的培訓(xùn)并考核合格；具備采集上傳藥品耗材追溯碼的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備；出具服務(wù)承諾書，承諾內(nèi)容包括但不限于納入定點(diǎn)管理后應(yīng)及時(shí)將追溯碼信息和“進(jìn)銷存”臺賬信息歸集至省級信息平臺，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”，以及合法經(jīng)營和按要求提供的材料須真實(shí)、合法、有效等。
??? 各市縣醫(yī)保局應(yīng)加大對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估工作的指導(dǎo)監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)降低準(zhǔn)入評估門檻納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給予糾正。
??? 三、強(qiáng)化定點(diǎn)指導(dǎo)服務(wù)
??? 對于新納入定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過政策培訓(xùn)、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式，有針對性指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保管理要求。政策輔導(dǎo)期內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予開通門診慢性特殊疾病服務(wù)、省外異地就醫(yī)服務(wù)（區(qū)域醫(yī)療中心除外）；定點(diǎn)零售藥店不予申請“雙通道”藥店和“門診統(tǒng)籌”藥店。輔導(dǎo)期內(nèi)，違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正，并加大政策輔導(dǎo)頻次；違約情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長6個(gè)月；違約情節(jié)嚴(yán)重或問題整改不到位的，解除定點(diǎn)協(xié)議且1年內(nèi)不得再次申請。
??? 四、加強(qiáng)醫(yī)保支付管理
??? 醫(yī)保部門要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)按病種付費(fèi)等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革要求。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)付（含預(yù)結(jié)）管理，對違反相關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重，減少預(yù)付至50%或暫停預(yù)付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門推進(jìn)DRG/DIP2.0版分組方案落地，嚴(yán)禁通過誘導(dǎo)服務(wù)、調(diào)整診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式，使病例進(jìn)入費(fèi)用更高分組實(shí)現(xiàn)“組別高套”或進(jìn)行不合理“沖點(diǎn)”，嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買藥品或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強(qiáng)迫患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化處方管理，住院期間發(fā)生的外配處方費(fèi)用，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG支付總點(diǎn)數(shù)/DIP支付總分值中剔除。
??? 五、規(guī)范協(xié)議履約管理
??? （一）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核查
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用應(yīng)建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)初審全覆蓋，對初審?fù)ㄟ^的采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行復(fù)審，抽查復(fù)審比例不得低于5%。對同一法人主體投資舉辦的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)一家存在較多疑點(diǎn)的，應(yīng)舉一反三，加強(qiáng)對其他機(jī)構(gòu)類似行為的審核。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度和落實(shí)情況進(jìn)行核查，確保進(jìn)銷存臺賬中的藥品和醫(yī)用耗材相關(guān)信息數(shù)據(jù)與實(shí)際情況一致。加強(qiáng)門診慢性特殊疾病服務(wù)監(jiān)督管理，不符合資質(zhì)條件要求或違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予開通門診慢性特殊疾病服務(wù)。
??? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議約定，每年至少組織開展兩次對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的全覆蓋檢查，針對可能存在問題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)提高檢查頻次，加大違約行為查處力度。嚴(yán)格按照協(xié)議約定對違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談、暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用、不予支付或追回已支付醫(yī)保費(fèi)用、收取違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)等處理，直至中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??? （二）簽訂補(bǔ)充協(xié)議
??? 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)各市縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議條款應(yīng)包括但不限于違約金收取等內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有違反我省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)當(dāng)在追回醫(yī)保基金損失基礎(chǔ)上根據(jù)違約情形輕重支付違約金，標(biāo)準(zhǔn)如下：1.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費(fèi)用處理的，違約金收取標(biāo)準(zhǔn)為違規(guī)費(fèi)用的10%；2.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費(fèi)用，給予中止協(xié)議處理的，違約金收取標(biāo)準(zhǔn)為違規(guī)費(fèi)用的20%；3.作出不予支付或追回已支付醫(yī)保費(fèi)用，給予解除協(xié)議處理的，違約金收取標(biāo)準(zhǔn)為違規(guī)費(fèi)用的30%。對不按規(guī)定上傳追溯碼信息和“進(jìn)銷存”臺賬信息以及不履行承諾書承諾內(nèi)容的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將中止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??? （三）嚴(yán)格執(zhí)行中止、退出規(guī)定
??? 綜合日常檢查和績效考核情況，結(jié)合打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，加大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為整治力度，按照2號令、3號令中止、退出規(guī)定，以及我省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及補(bǔ)充協(xié)議，做好違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中止、解除協(xié)議處理工作。
??? （四）完善退出程序
??? 1.退出申請。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因機(jī)構(gòu)性質(zhì)變化導(dǎo)致法律責(zé)任主體發(fā)生變化或自身原因要求主動(dòng)退出定點(diǎn)管理的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料說明原因申請退出。
??? 2.退出清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對申請退出機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用、檔案資料等方面進(jìn)行退出審核，追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；穑嫦悠墼p騙取醫(yī)?；鸬囊扑歪t(yī)保行政部門處理。
??? 3.關(guān)閉權(quán)限。退出審核期間暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。退出審核通過的，關(guān)閉系統(tǒng)結(jié)算等使用權(quán)限；退出審核不通過的，告知其原因，限期1個(gè)月完成整改并重新申請退出審核，通過后關(guān)閉其權(quán)限。
??? 4.信息公布。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)向社會(huì)公布退出機(jī)構(gòu)信息。
??? 對主動(dòng)申請退出的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)不予受理其定點(diǎn)申請。
??? 本通知自發(fā)布之日起施行，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，請各市縣醫(yī)保部門認(rèn)真貫徹落實(shí)，如遇重大情況請及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。
海南省醫(yī)療保障局
2024年12月12日