國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、低血壓臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)ESC2009年暈厥診治指南
1.臨床表現(xiàn)：低血壓引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征，包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺模糊，最嚴重導(dǎo)致暈厥?；颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速度。
2.診斷：
直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂，合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓 / 舒張壓持續(xù)下降超過 20/10 mmHg 等條件。
一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性，考慮病理生理過程，可分為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂性：
（1）?原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓?：見于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、特發(fā)性等。
（2）?繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性直立性低血壓：見于醫(yī)源性（藥物相關(guān)）、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。
OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實驗過程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實驗需在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行。人體直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進行，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并無癥狀。OH 的患病率和年齡強烈相關(guān)，70 歲以上患者可達 1/3。這個年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實驗。而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實驗。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治。仍不能確診是應(yīng)請教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家。
3.分級：對于有癥狀的患者，應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實驗和動態(tài)血壓監(jiān)測。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴重程度和發(fā)作頻率來管理。我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進行分級，具體見表 1。
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I級
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大多數(shù)無癥狀
偶有癥狀或者罕見事件（小于1件/年），比如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒主要由檢查診斷
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II級
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正常情況下癥狀零星出現(xiàn)（每月發(fā)生大于 1 次）
極端情況下出現(xiàn)不尋常癥狀
輕中度限制日常活動
暈厥可能是 OH 的首發(fā)癥狀，可發(fā)生于極端條件下
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III級
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正常狀態(tài)下經(jīng)常出現(xiàn)癥狀，極端情況下能夠誘發(fā)重復(fù)癥狀
明顯限制日?；顒?；可能會出現(xiàn)暈厥；治療可減少發(fā)作頻率
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IV級
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日常持續(xù)發(fā)作，癥狀嚴重，暈厥頻率高
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（三）進入路徑標準。
第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
（四）標準住院日7-14天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）?基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。
（2）?常規(guī)生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血系列。
（3）?胸片、心電圖、心臟超聲。
（4）?24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
（1）?人體直立試驗；
（2）?頸動脈竇按摩；
（3）?神經(jīng)內(nèi)分泌評估：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；
（4）?長程心電圖監(jiān)測;
（5）?心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PET）
（六）治療方案的選擇。
1.患者的宣教：患者理解直立過程中可能出現(xiàn)的問題是非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過程需緩慢，必要時借助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。
2.?彈力襪或者腹部繃帶：患者癥狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經(jīng)對病情沒有什么改善，尤其當直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著，這時候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因為靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴重的多。
3. 藥物相關(guān)性低血壓，需調(diào)整長期服用藥物的劑量及類型。
4.藥物治療：
（1）屈昔多巴：能夠改善神經(jīng)源性?OH ，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。
（2）米多君：對輕到中度?OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應(yīng)。
（3）氟氫可的松：可以增加α受體敏感性，可以和血管收縮劑聯(lián)用。
（4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性?OH，使用后血壓上升幅度小。
（七）出院標準。
癥狀緩解。
（八）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
2.繼發(fā)性直立性低血壓。
二、低血壓臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）
患者姓名?????????????性別????年齡????????門診號?????????住院號??????????
住院日期???????年??月??日???出院日期??????年??月???日??標準住院日??7-14?天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監(jiān)測
□?實驗室檢查
□?心臟評估
神經(jīng)系統(tǒng)評估
上級醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄
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監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監(jiān)測
進一步心臟和自主神經(jīng)功能評估
上級醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
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監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監(jiān)測
□?進一步心臟和自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能評價
□?直立性低血壓相關(guān)疾病的排查
□?心臟病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)分泌病學(xué)、耳鼻喉科專家咨詢建議
□?改善直立性低血壓的藥物治療
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
體位性低血壓護理常規(guī)
一級護理
普食
□?持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測
臨時醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情：
□?血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖、肌酐、促甲狀腺激素
□?心電圖、遠程或24小時動態(tài)心電圖、心臟超聲、運動平板試驗、必要時冠狀動脈造影
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長期醫(yī)囑：
體位性低血壓護理常規(guī)
一級護理
普食
持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測
臨時醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情：
□?臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；
□?人體直立試驗
□?心臟交感神經(jīng)節(jié)成像（PET）
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長期醫(yī)囑：
體位性低血壓護理常規(guī)
一級護理
普食
□?持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測
□?屈昔多巴或米君多巴
□?必要時可加用氟氫可的松
□?原發(fā)疾病的治療
臨時醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情
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護理工作
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生活與心理護理
患者教育
□?指導(dǎo)患者配合檢查治療
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生活與心理護理
患者教育
□?指導(dǎo)患者配合檢查治療
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生活與心理護理
患者教育
□?指導(dǎo)患者配合檢查治療
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變異
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
?
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4-7天
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住院第7-14天
（出院日）
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診
療
工
作
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監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征
停止心電監(jiān)測（根據(jù)病情）
□?進一步排查直立性低血壓相關(guān)疾病，明確病因
□?根據(jù)檢查結(jié)果請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)科進一步治療
直立性低血壓的藥物治療
原發(fā)疾病治療
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□?住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓，并完成出院前病程記錄
□?書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁
□?向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間
□?如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
體位性低血壓護理常規(guī)
一級護理
普食
□?停止持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測（根據(jù)病情）
□?屈昔多巴或米君多巴
□?必要時可加用氟氫可的松
□?原發(fā)疾病的治療
臨時醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情
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出院醫(yī)囑：
□ 注意事項
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
?
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護理工作
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生活與心理護理
患者教育
□?指導(dǎo)患者配合檢查治療
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□?幫助辦理出院手續(xù)
□?出院指導(dǎo)
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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