??? 為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查全覆蓋，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，結(jié)合我縣實(shí)際制定本監(jiān)督檢查計(jì)劃。
??? 一、工作目標(biāo)
??? 通過(guò)在全縣開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管全覆蓋檢查工作，創(chuàng)新完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，強(qiáng)化事前引導(dǎo)、事中監(jiān)管和自查整改，有效防范違規(guī)違法使用基金行為和欺詐騙保案件發(fā)生，鞏固醫(yī)療保障基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，保障醫(yī)療保障基金安全。
??? 二、檢查對(duì)象及時(shí)間范圍
??? 全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及一體化管理定點(diǎn)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。
??? 檢查數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2024年1月1日至2025年12月31日。
??? 三、檢查內(nèi)容
??? 以打擊“三假”等詐騙醫(yī)?；疬`法行為后因各種原因?qū)嶋H治療數(shù)量少導(dǎo)致多收費(fèi)，門診治療變?yōu)樽≡簣?bào)銷，超醫(yī)療保障基金支付范圍結(jié)算；限醫(yī)院級(jí)別或限工傷生育用藥；住院期間門診購(gòu)藥或檢查；外傷病人首診記錄受傷原因不詳細(xì)或不明確；通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；藥品、耗材進(jìn)銷存電子臺(tái)賬與實(shí)際采購(gòu)使用情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織的涉及醫(yī)?；鹬贫?、政策培訓(xùn)及醫(yī)保基金內(nèi)部管理制度。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店。營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)（執(zhí)業(yè)）許可證及實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址是否一致及是否在期限內(nèi)；藥品、耗材進(jìn)銷存電子臺(tái)賬；大處方（單次購(gòu)藥三個(gè)月以上）臺(tái)賬及慢特病購(gòu)藥臺(tái)賬；超醫(yī)保支付范圍；無(wú)處方銷售處方藥；冒名購(gòu)藥；串換藥品、耗材；套取個(gè)人賬戶；未公布舉報(bào)投訴電話或未懸掛定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌；未執(zhí)行談判藥品價(jià)格；無(wú)專兼職人員職責(zé)及內(nèi)部管理制度；執(zhí)業(yè)藥師是否注冊(cè)本店。
??? （三）村（社區(qū)）衛(wèi)生室。聚焦不合理診療行為、虛記多記費(fèi)用、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)；突擊刷卡、留存社?？ǎㄉ矸葑C）刷卡、盜刷；不落實(shí)實(shí)名就醫(yī)，冒用死亡人員、外出務(wù)工人員及其他參保人員身份信息套取騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌金以及不上傳診療明細(xì)；超量開藥、重復(fù)開藥；超醫(yī)保支付范圍；結(jié)算單據(jù)無(wú)購(gòu)藥人簽字；未公布舉報(bào)投訴電話，以及各種套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為等。
??? 參考標(biāo)準(zhǔn)：《云南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾問(wèn)題清單》《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<云南省醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問(wèn)題檢查指引（2024版）>的通知》《怒江州定點(diǎn)零售藥店使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題指引（試行）》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《云南省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及其他文件有關(guān)規(guī)定。
??? 四、檢查方式及時(shí)間
??? 檢查分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾和醫(yī)保部門現(xiàn)場(chǎng)檢查兩個(gè)階段進(jìn)行。
??? （一）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展自查自糾工作，按照醫(yī)保部門制定的自查自糾規(guī)則建立工作臺(tái)賬，認(rèn)真對(duì)照附件中的違規(guī)違法問(wèn)題檢查指引，逐條逐項(xiàng)認(rèn)真開展自查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的自查自糾臺(tái)賬，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中匯總后統(tǒng)一上報(bào)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾臺(tái)賬、總結(jié)報(bào)告（加蓋公章）及繳款憑證報(bào)縣醫(yī)保局基金監(jiān)督股。（2025年6月底前完成）
??? （二）專班現(xiàn)場(chǎng)檢查。根據(jù)大數(shù)據(jù)核查、病歷評(píng)審以及上級(jí)移交的疑點(diǎn)線索，邀請(qǐng)派駐紀(jì)檢組、縣衛(wèi)健局及社會(huì)監(jiān)督員全程參與。對(duì)照檢查內(nèi)容，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)各被檢查單位（機(jī)構(gòu)）分別建立現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄單，在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要逐一收集相應(yīng)的違規(guī)佐證，并進(jìn)行約談，形成約談?dòng)涗?。各組檢查結(jié)束后，寫出匯總檢查報(bào)告。（2024年8月1日至10月31日）
??? 五、工作要求
??? （一）思想高度統(tǒng)一。要充分認(rèn)識(shí)到維護(hù)基金安全就是維護(hù)人民群眾的健康，要切實(shí)履行工作職責(zé)、深入查找問(wèn)題，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺遵守法律法規(guī)、自覺履行協(xié)議約定，醫(yī)保醫(yī)師藥師自覺自律規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
??? （二）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。檢查期間，檢查人員要嚴(yán)格遵守檢查紀(jì)律，嚴(yán)禁接受被檢查對(duì)象的請(qǐng)客送禮等行為；要嚴(yán)格遵守保密制度，簽署《保秘承諾書》，不得向被檢查單位通風(fēng)報(bào)信，對(duì)確定的被檢查對(duì)象、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果、未正式公布的處理意見要嚴(yán)格保密，對(duì)被檢查者的技術(shù)機(jī)密、商業(yè)秘密、患者的個(gè)人隱私要嚴(yán)格保密。
??? （三）過(guò)程做細(xì)做實(shí)。實(shí)行誰(shuí)檢查誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，做到“一家不少，一環(huán)不落”。各檢查組要切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)照檢查細(xì)則要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，按照行政執(zhí)法文書規(guī)范要求，如實(shí)記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，全過(guò)程記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題必須詳細(xì)記錄違規(guī)事實(shí)、違規(guī)人次、違規(guī)金額、違規(guī)人員，認(rèn)真收集佐證資料，對(duì)問(wèn)題線索的取證做到事實(shí)清楚明了，違規(guī)依據(jù)、金額、時(shí)段精準(zhǔn)明確，檢查記錄、調(diào)查筆錄客觀實(shí)際，證據(jù)材料規(guī)范完整，能夠直接作為處理依據(jù)，并得到被檢查單位簽字蓋章認(rèn)可，經(jīng)檢查組成員簽字后，于10月31日前，連同匯總檢查報(bào)告一并報(bào)基金監(jiān)督股統(tǒng)一歸檔。
蘭坪縣醫(yī)療保障局
2025年1月13日