醫(yī)保函〔2019〕164號
楊關林等5位委員：
你們提出的《關于進一步完善分級診療制度中醫(yī)保保障政策建設的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、財政部，現(xiàn)答復如下：
一、關于加強分級診療體系建設
按照黨中央、國務院決策部署，國家有關部門高度重視分級診療制度建設工作。
在醫(yī)療服務體系建設方面，一是通過完善雙向轉診制度，落實各級各類醫(yī)療機構功能定位。國家衛(wèi)生健康委陸續(xù)印發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等20余類疾病分級診療技術方案，制定婦產(chǎn)科、兒科等部分?？瞥Ｒ姴》N出入院標準和轉診原則，明確各級各類醫(yī)療機構在分級診療中的功能定位。二是加強上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構間合作，通過建立雙向轉診綠色通道，加強亞急性病和慢性病醫(yī)療服務體系建設等措施，進一步暢通雙向轉診通路。2018年，全國醫(yī)療機構上轉患者1235萬例次，比去年同期減少15%，下轉患者883萬例次，比去年同期增加83%，首次出現(xiàn)“上轉減少、下轉增加”的變化。
在醫(yī)保政策方面，一是積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點范圍。到2018年底，全國定點醫(yī)療機構19.3萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(一級醫(yī)院及以下)占比超過84%，醫(yī)保部門還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機構作為就診醫(yī)療機構。二是實行醫(yī)保差別化報銷政策。適當提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保報銷比例，合理引導就醫(yī)流向。目前基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例已拉開10多個百分點，對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。全國大部分地區(qū)階梯式設置不同級別醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構就診的起付標準和報銷比例，并向基層醫(yī)療機構傾斜。三是普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。主要支付在基層醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用和一般診療費，鼓勵對門診費用實行按人頭付費，促進醫(yī)療機構和醫(yī)生主動控制費用，并做好健康管理。四是探索對緊密縣域醫(yī)共體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費。合理引導雙向轉診，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生在醫(yī)療服務和醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。
二、關于多元復合式醫(yī)保支付方式改革
國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會、專項調(diào)查等形式，指導地方積極推進醫(yī)保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式，同步強化醫(yī)保基金總額預算管理，適當提高總額預算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜比例，逐步建立以按病種付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復合型支付方式。
目前，全國各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務形式相適應的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費數(shù)量達到100個以上；在30個試點城市開展DRG付費國家試點；62.3%統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費，67.4%統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費。
三、關于建立醫(yī)?；鹑珖{(diào)劑機制
隨著人口流動加速，年輕人口進一步向經(jīng)濟較發(fā)達的東部省份聚集，造成我國中西部地區(qū)基本醫(yī)保制度撫養(yǎng)比逐年下降。部分地區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的同時，部分地區(qū)基金大量結余。下一步，我們將會同財政部等相關部門在逐步統(tǒng)一繳費及待遇政策的基礎上，結合推進醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，探索建立省內(nèi)乃至全國范圍內(nèi)的風險平衡機制。
四、下一步工作考慮
一是進一步加強疾病管理，暢通轉診渠道。細化慢性疾病單病種分級管理要求，明確不同級別和類別醫(yī)療機構職責，建立分工協(xié)作機制，為患者提供連續(xù)的診療服務。完善雙向轉診制度，重點暢通向下轉診通道，明確轉診標準和轉診流程。逐步增加城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預留號源的數(shù)量，經(jīng)預約轉診的患者優(yōu)先安排就診，對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道，逐步建立基層首診、轉診的就醫(yī)模式；持續(xù)開展三級醫(yī)院績效考核，引導三級公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉診，逐步降低收治常見病、多發(fā)病、慢性病患者占比，提高日間手術、收治疑難雜癥、急危重癥患者占比，進一步落實三級醫(yī)院功能定位。
二是全面推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動購買服務的作用，促進醫(yī)療服務供給側改革，規(guī)范診療行為，引導醫(yī)療資源合理配置。
三是堅持醫(yī)保差別支付政策，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導參保人員有序就醫(yī)。
四是會同有關部門研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提高基層防御風險能力。
感謝你們對醫(yī)療保障事業(yè)的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月8日
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