國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報(bào)（第135期）
按：青海省堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢，積極開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不斷完善。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，切實(shí)減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。?
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青海全面實(shí)施大病保險(xiǎn)?切實(shí)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)
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青海省委、省政府全面貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院一系列重大決策部署，把推進(jìn)綜合醫(yī)改試點(diǎn)作為打造健康青海、改善民生福祉的重要內(nèi)容，秉持“小財(cái)政辦大民生”理念，把維護(hù)各族群眾健康權(quán)益放在重要位置。特別是立足于解決“一人得大病、全家陷困境”的實(shí)際，于2012年制定出臺(tái)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》并在全省范圍內(nèi)實(shí)施。?
一、主要做法?
青海省2012年初著手研究大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在全面調(diào)研分析測算、底數(shù)清楚、醫(yī)保資金可承受、政策可持續(xù)、能夠辦得到、辦得好的情況下，2012年上半年制定出臺(tái)了《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法》，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金中按人均30元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立了重特大疾病醫(yī)療保障資金，使21類重特大疾病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%，低保對象大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。此后，根據(jù)2012年國家6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合省情實(shí)際，及時(shí)研究出臺(tái)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》及相關(guān)配套措施，對大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行了及時(shí)評估和完善。2015年，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見，青海認(rèn)真梳理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，進(jìn)一步完善大病診療目錄和用藥范圍，政策得到不斷完善，群眾大病醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提升。?
目前，青海省建立了一整套比較系統(tǒng)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在制度設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢，在綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用水平、籌資能力以及城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等因素的基礎(chǔ)上，制定了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并一次性在全省范圍推開。一是籌資機(jī)制。按人均年50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是保障水平。保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險(xiǎn)覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費(fèi)用個(gè)人自付部分達(dá)到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷比例為80%，民政救助對象報(bào)銷比例90%以上。剛察縣藏族患者某某扎西2013年因白血病共花醫(yī)療費(fèi)58.7萬余元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷，患者受益43.4萬元，其中大病保險(xiǎn)報(bào)銷33.4萬元，是目前青海省大病保險(xiǎn)報(bào)銷最高的患者。西寧市的低保對象穆某某因尿毒癥多次就醫(yī)，住院醫(yī)療費(fèi)49.2萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷10萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷24.1萬元，民政救助7.2萬元，患者受益41.3萬元?；】h的低保對象韓某某因三叉神經(jīng)瘤共花住院醫(yī)療費(fèi)8.5萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷5.5萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷1.8萬元，民政救助0.7萬元，患者其中受益8萬元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)94%，切實(shí)減輕了貧困患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是統(tǒng)籌層次。青海省在基金管理上實(shí)行了省級統(tǒng)籌，分級實(shí)施，提高了大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)建立了大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及以后年度的政策性虧損。四是承辦主體。將全省劃分為兩個(gè)區(qū)域，通過招標(biāo)方式引入兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作，運(yùn)用市場機(jī)制，鼓勵(lì)行業(yè)競爭，提高服務(wù)水平。五是基金支付。大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%經(jīng)考核后再予以結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用約占總資金的4%左右，以政府購買服務(wù)的方式納入財(cái)政預(yù)算，經(jīng)考核后支付。?
二、配套跟進(jìn)?
一是完善配套措施。統(tǒng)一了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！端幤纺夸洝罚芯恐贫?25種大病單病種限額標(biāo)準(zhǔn)、《城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)診療項(xiàng)目目錄（試行）》、《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)付流程的通知》、《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)高值醫(yī)用耗材醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍的通知》等有關(guān)配套文件，進(jìn)一步規(guī)范了大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。建立了考核評估機(jī)制，制定出臺(tái)了《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核辦法（試行）》，強(qiáng)化日常抽查、月度檢查、年度檢查評估工作。?
二是實(shí)行“一站式”服務(wù)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司在省、州、縣分別建立了分支機(jī)構(gòu)，設(shè)立了大病經(jīng)辦大廳，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)大病服務(wù)窗口。統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，實(shí)行“一站式”結(jié)算。?
三是開展政策宣傳。編印了漢藏雙語《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答手冊》，加大宣傳力度，讓廣大城鄉(xiāng)居民、醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)了解大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、就醫(yī)流程、報(bào)銷程序等，使大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策廣為人知。?
四是建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2013年5月，青海省制定出臺(tái)了《城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)辦法（試行）》，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為60元，使城鎮(zhèn)職工大病患者實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到85%，在全省構(gòu)筑了一張覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的大病醫(yī)療保障網(wǎng)。?
五是強(qiáng)化醫(yī)療救助制度建設(shè)。為進(jìn)一步提高民政救助對象醫(yī)療保障水平，該省進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助制度和重特大疾病醫(yī)療救助制度。一是醫(yī)療救助覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，除特困供養(yǎng)、最低生活保障等重點(diǎn)救助對象外，將支出型貧困救助家庭納入醫(yī)療救助范圍；二是救助水平進(jìn)一步提高，重點(diǎn)救助對象，住院救助不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)救助比例達(dá)到80%-100%，年救助限額從3萬元提高到5-6萬元；三是實(shí)施重點(diǎn)救助對象重大疾病門診救助，對因惡性腫瘤需放化療、慢性腎功能衰竭需腎透析等重大疾病，在門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保障報(bào)銷后，超出部分給予醫(yī)療救助。其中，特困供養(yǎng)對象按100%給予救助、其他救助對象按80%給予救助。?
三、實(shí)施成效?
經(jīng)過三年多的實(shí)踐，全省已累計(jì)為16萬名大病患者支付大病醫(yī)療費(fèi)用近6.5億元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余。實(shí)踐證明，青海省大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施效果明顯，切實(shí)減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，提高了群眾健康保障水平。?