??? 為全面提升醫(yī)保監(jiān)管能力，嚴(yán)守基金安全紅線，涇縣醫(yī)保局堅持?jǐn)?shù)智賦能，不斷提升基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平，筑牢“事前、事中、事后”三道防線，堅決維護醫(yī)?；鸢踩?
??? 做實事前提醒，筑牢基金使用“第一防線”。將智能監(jiān)控延伸到機構(gòu)端，通過織密攔截網(wǎng)，把違法違規(guī)行為扼殺在“萌芽狀態(tài)”。依托國家醫(yī)保信息平臺，梳理總結(jié)欺詐騙保行為特點，開發(fā)適應(yīng)本地的超醫(yī)保限定范圍支付等事前提醒，推動全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)完成智能監(jiān)管子系統(tǒng)接口改造并上線使用；安排專人對接醫(yī)院系統(tǒng)廠商，及時溝通反饋改造過程中出現(xiàn)的問題，保證監(jiān)管子系統(tǒng)的正常上線使用。截至2024年底，全縣226家定點醫(yī)療機構(gòu)均已接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，上線率100%。
??? 嚴(yán)格事中審核，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)“每一環(huán)節(jié)”。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用的審核，實現(xiàn)醫(yī)?；痤A(yù)付前常態(tài)化智能審核全覆蓋，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。結(jié)合國家醫(yī)保智能審核平臺飛檢、審計檢查、日常核查發(fā)現(xiàn)的問題，形成規(guī)則庫，累計上線智能審核規(guī)則891條；針對定點醫(yī)藥機構(gòu)全量結(jié)算數(shù)據(jù)，建立起線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審等全流程審核管理機制，2024年以來，共檢查出疑點數(shù)據(jù)14827人次，審核違規(guī)2676人次，追回違規(guī)金額10.32萬元，各類違規(guī)行為數(shù)量明顯下降，有效提升醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范化水平。
??? 強化事后監(jiān)管，守住基金安全“最后關(guān)卡”。加強對醫(yī)保違法違規(guī)和欺詐騙保行為的打擊，提升事后監(jiān)管精度，堅決守牢醫(yī)?；鸬摹凹t線”。積極適應(yīng)醫(yī)保新形勢變化，建立以醫(yī)保支付政策、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則、權(quán)威醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)的涇縣本地醫(yī)保監(jiān)管方式，對近2年定點醫(yī)療機構(gòu)全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行拉網(wǎng)式排查，建立疑點問題的核查處理機制，開展ICU、職工門診統(tǒng)籌、日間病床等重點領(lǐng)域?qū)ｍ椇瞬?。?guī)范案件查辦，提升執(zhí)法效能。編制涵蓋醫(yī)保領(lǐng)域的檢查工作指南，規(guī)范檢查流程和行政執(zhí)法程序，以此為基礎(chǔ)，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違法違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用、事后回訪等環(huán)節(jié)的“全流程”應(yīng)用。