各區(qū)醫(yī)療保障局，區(qū)人力資源和社會保障局，區(qū)稅務(wù)局，各委辦局（集團(tuán)總公司）人力資源部門，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步規(guī)范我市醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會保險法》、《天津市基本醫(yī)療保險條例》和《國家醫(yī)保局?財政部?國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、用人單位參保繳費及待遇
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”），按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，并自參保繳費當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（一）新參保的用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式（繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，下同）參保繳費，職工和退休人員建立職工基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。
（二）?用人單位及其職工已經(jīng)按照大病統(tǒng)籌模式（繳費比例8%，下同）參保繳費的，職工和退休人員不建立個人賬戶。
（三）已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位，不可變更為按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費；已按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更為按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，并自變更之月起，職工和退休人員建立個人賬戶。
為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。
二、個人參保繳費及待遇
無雇工個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險后，可以按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費，按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，不建立個人賬戶。其中：
（一）新參保的設(shè)立六個月待遇等待期，待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參保繳費的，自參保繳費當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
三、中斷繳費及補(bǔ)繳費
（一）未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工醫(yī)保費視為中斷繳費，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工基本養(yǎng)老保險費基礎(chǔ)上補(bǔ)繳，補(bǔ)繳月份累計計算職工醫(yī)保實際繳費年限。
1.首次參加職工基本醫(yī)療保險的職工和靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳首次參保之前月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。
2．用人單位職工和連續(xù)繳費滿六個月的靈活就業(yè)人員，中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。
3.靈活就業(yè)人員在待遇等待期間中斷繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補(bǔ)繳的，等待期連續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當(dāng)月起重新計算等待期，再次連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
4.參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工醫(yī)保中斷三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（二）用人單位及其職工補(bǔ)繳職工醫(yī)保費應(yīng)不早于2001年11月份，靈活就業(yè)人員應(yīng)不早于2003年7月份。補(bǔ)繳時應(yīng)當(dāng)對應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工醫(yī)保繳費基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并按照以下規(guī)定執(zhí)行：
1．按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位及其職工，補(bǔ)繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保費，按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理，其中，按照（參照）公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，按照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補(bǔ)繳2015年1月份（含）至2017年12月份（含）的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一按照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補(bǔ)繳2018年1月份（含）以后的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一按照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人賬戶按照補(bǔ)繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計。
2．按照大病統(tǒng)籌模式參保繳費的用人單位及其職工或靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳2014年12月份（含）以前的職工醫(yī)保，按照7.3%的繳費比例辦理；補(bǔ)繳2015年1月份（含）以后的職工醫(yī)保，按照8%的繳費比例辦理。
3．用人單位及其職工補(bǔ)繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費，按照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶；補(bǔ)繳2011年7月份（含）以后的職工醫(yī)保費，按日加收萬分之五的滯納金。
靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳職工醫(yī)保費，按規(guī)定加收利息。
4.用人單位職工及靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳2011年6月份（含）以前的職工醫(yī)保費，補(bǔ)繳利息計算開始時間按照2005年3月份執(zhí)行。
5.享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或一至六級殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，補(bǔ)繳時應(yīng)同時補(bǔ)繳相應(yīng)醫(yī)療補(bǔ)助金，不加收利息或滯納金。補(bǔ)繳公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金和殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助金的起始時間分別不早于2009年1月份和2008年3月份。
6．跨統(tǒng)籌轉(zhuǎn)入職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基本養(yǎng)老保險費期間的職工醫(yī)保費不予補(bǔ)繳。
四、退休人員待遇及補(bǔ)繳費
（一）參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳納職工醫(yī)保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可按照以下規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補(bǔ)足當(dāng)月起享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇：
1.用人單位退休人員按照補(bǔ)繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬結(jié)合模式補(bǔ)繳的，用人單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補(bǔ)計。
2.靈活就業(yè)人員按照補(bǔ)繳時大病統(tǒng)籌模式繳費比例和靈活就業(yè)人員當(dāng)年繳費基數(shù)辦理。
（二）2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險繳費年限不足的不再補(bǔ)繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費。
（三）用人單位及其職工因故中斷繳納職工醫(yī)保費，或無職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費的，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)建立個人賬戶。
????五、其他
（一）參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。
（二）與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的人員，自參保繳費次日起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。
（三）參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年及以上（不含補(bǔ)繳）且中斷繳費3個月內(nèi)重新參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，自參保繳費次日起享受待遇，重新參加職工醫(yī)保的，自參保繳費之月起享受待遇。
（四）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，按照大病統(tǒng)籌模式足額繳納（補(bǔ)繳）職工基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不建立個人賬戶。自計發(fā)失業(yè)保險金當(dāng)月起，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。職工生育保險待遇按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（五）用人單位中斷繳納職工生育保險費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇；超過三個月的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的生育費用不予報銷。
（六）參保女職工生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且當(dāng)前連續(xù)繳納生育保險費六個月以上（含補(bǔ)繳）的，具備生育津貼申領(lǐng)條件；連續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。
（七）自2021年起，已參加基本醫(yī)療保險且當(dāng)前繳費狀態(tài)正常的，原則上不允許重復(fù)參保，其中，已繳納居民醫(yī)保費但未進(jìn)入待遇享受期申請參加職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費手續(xù)。
（八）自2021年起，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費實行按月繳費，參保人員自參加職工醫(yī)保之月開始，按月繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費，代扣代繳方式按照原渠道執(zhí)行。跨年度補(bǔ)繳的，不再繳納歷史年度城鎮(zhèn)職工大額救助費。
本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止?！妒腥肆ι绫＞株P(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2015〕65號）、《市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的批復(fù)》（津人社局函〔2015〕387號）廢止。
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??????????????????????????????????????????????????? 2020年11月23日