??? 一、湖南省醫(yī)保支付資格管理制度何時試行？
??? 答：從2025年3月1日起，依據(jù)《國家醫(yī)保局 ?國家衛(wèi)生健康委 ?國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號），對相關(guān)人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責(zé)任認定和記分管理。
??? 二、建立醫(yī)保支付資格管理制度的總體思路是什么？
??? 答：在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”。通過梯度記分達到警示教育目的，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為的發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務(wù)人員，全力促進醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，努力保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
??? 三、建立醫(yī)保支付資格管理制度需要重點解決的難題是什么？
??? 答：近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守信者也不公平。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對違規(guī)責(zé)任人進行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價，能有效遏制醫(yī)保基金濫用現(xiàn)象，同時也是對遵規(guī)守信醫(yī)務(wù)人員的保護。
??? 四、醫(yī)保支付資格管理制度對醫(yī)務(wù)人員的主要影響是什么？
??? 答：根據(jù)制度設(shè)計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務(wù)人員中的極少數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)生都能夠通過主動承諾、引領(lǐng)示范、梯度記分警示教育，達到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，明確“定點醫(yī)藥機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構(gòu)的國家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務(wù)人員。
??? 五、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員會失業(yè)嗎？
??? 答：一般不會。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
??? 六、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？
??? 答：主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。
?? ?七、相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格如何獲取？
??? 答：第一步協(xié)議簽訂：定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；
??? 第二步服務(wù)承諾：定點醫(yī)藥機構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
??? 第三步登記備案：定點醫(yī)藥機構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員開展登記備案相關(guān)工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
??? 第四步狀態(tài)維護：①登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保費用結(jié)算。②登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。
??? 八、相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定原則是什么？
??? 答：醫(yī)保部門對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認定時，應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進行責(zé)任認定（詳見湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號文件附件2）。
??? 一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面行為負一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。比如認定某一違規(guī)行為的記分檔次為1—3分，則該違規(guī)行為的一般責(zé)任者記1分，重要責(zé)任者記2分，主要責(zé)任者記3分。
??? 九、醫(yī)療組內(nèi)多名醫(yī)生出現(xiàn)某類違規(guī)違約行為，為何由醫(yī)療組長承擔(dān)責(zé)任？
??? 答：如果重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費或分解項目收費等行為是依據(jù)醫(yī)囑收的，原則上由開具醫(yī)囑、處方的醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任；如果醫(yī)療組內(nèi)有多人出現(xiàn)某類違規(guī)違約行為，根據(jù)三級查房制度，醫(yī)療組長的指導(dǎo)、管理是有問題的，應(yīng)由醫(yī)療組長承擔(dān)責(zé)任，開具醫(yī)囑、處方的醫(yī)生可以不承擔(dān)責(zé)任。
??? 十、動態(tài)記分管理有哪些主要規(guī)定？
??? 答：動態(tài)記分管理有以下9條主要規(guī)定。
??? 1.記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??? 3.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。
??? 4.同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??? 5.多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。
??? 6.記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
??? 7.在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
??? 8.一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 9.一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
??? 十一、如何避免記分與處理面過大？
??? 答：醫(yī)保部門應(yīng)將記分范圍嚴(yán)格限定在所在機構(gòu)受到行政處罰和相對較重的協(xié)議處理。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對較重的處理方式，說明問題比較嚴(yán)重。采取這樣的處理方式，處理面是相對比較小的，也有著更加嚴(yán)格的程序。這樣做的目的就是要避免記分過于寬泛，防止處理面過大。
??? 十二、什么是梯度式記分管理？
??? 答：醫(yī)保支付資格管理采用的是類似駕照記分的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。對違法違規(guī)行為負有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒有責(zé)任的不記分，負主要責(zé)任的多記分，負一般責(zé)任的少記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會累計達到一定分值，產(chǎn)生實質(zhì)性后果。但是對一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對一些嚴(yán)重的欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將對主要責(zé)任人員一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國聯(lián)網(wǎng)懲戒，讓欺詐騙保者真正付出代價。
??? 十三、相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時，修復(fù)途徑有哪些？
??? 答：修復(fù)途徑有以下5種途徑：
??? 1.在醫(yī)保部門建立的支付資格記分修復(fù)管理信息平臺上，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)。醫(yī)保部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章、文件、協(xié)議等，定期組織相關(guān)人員在線上開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，根據(jù)考試成績減免1—3分，其中：81—85分減免1分，86—90分減免2分，91—100分減免3分。
??? 2.相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù)，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免3分，最多不超過6分。
??? 3.相關(guān)人員在上一年度醫(yī)療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分。
??? 4.相關(guān)人員可通過投訴舉報修復(fù)，發(fā)現(xiàn)冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。
??? 5.相關(guān)人員在協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、核查、宣傳或調(diào)研等活動中，受到省級醫(yī)保部門表彰的，1次減免2分，受到市級、縣級醫(yī)保部門表彰的，1次減免1分，最多不超過4分。
??? 十四、醫(yī)保支付資格管理與醫(yī)療保障信用管理有何關(guān)系？
??? 答：1.共同點：各級醫(yī)療保障部門應(yīng)積極探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系，應(yīng)為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
??? 2.不同點：①管理對象有差異：醫(yī)療保障信用主體有機構(gòu)和人員兩大類，醫(yī)保支付資格管理只有人員一類。②側(cè)重點不一樣：醫(yī)療保障信用管理以激勵為主，懲戒為輔；醫(yī)保支付資格管理以警示教育為主，激勵為輔。③除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師信用評價指引另行制定外，其他相關(guān)人員的記分情況直接用于醫(yī)療保障信用評價。被終止醫(yī)保支付資格的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個工作日內(nèi)將其納入依法依規(guī)認定為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單，并按有關(guān)規(guī)定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網(wǎng)站，為各級各部門在行政管理和公共服務(wù)工作中開展分級分類監(jiān)管、聯(lián)合懲戒提供數(shù)據(jù)支撐。
??? 十五、定點醫(yī)藥機構(gòu)在貫徹落實醫(yī)保支付資格管理制度中，需要做哪些主要工作？
??? 答：1.主體責(zé)任：及時主動落實好自我管理的主體責(zé)任，建立健全智能審核和監(jiān)控事前提醒工作管理制度，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然。
??? 2.夯實基礎(chǔ)：加強信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通；按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作；并向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。
??? 3.宣傳教育：開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)。相關(guān)人員一個自然年度內(nèi)記分累計達到1—3分的，由相關(guān)責(zé)任人員所在部門負責(zé)人進行談話提醒；一個自然年度內(nèi)記分累計達到4—6分的，由相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保部門負責(zé)人進行談話提醒；一個自然年度內(nèi)記分累計達到7—8分的，由相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)進行談話提醒。
??? 4.患者權(quán)益：在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內(nèi)，應(yīng)將相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯?、就醫(yī)或購藥前充分知曉。對堅持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務(wù)只能自費，醫(yī)保基金不予報銷（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費用結(jié)算不受影響。
??? 5.異議申訴：對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任、作出的記分、記分修復(fù)或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果等存在異議的，應(yīng)在收到有關(guān)通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。