國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、慢性失血性貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為慢性失血性貧血
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)1.《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第三版，科學(xué)出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）
1 病史
應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意尋找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性應(yīng)注意月經(jīng)的量、時間、頻率；疫區(qū)患者應(yīng)注意有無寄生蟲病史；老年患者注意痔瘡、大便性狀改變；部分地區(qū)存在腫瘤高發(fā)傾向或結(jié)腸息肉家族史；除此以外尚需注意藥物（阿司匹林）以及飲酒、腫瘤放化療后所致腸炎引起胃腸道失血。
2臨床表現(xiàn)
2.1.1不同程度的貧血表現(xiàn)。
2.1.2可有乏力、厭食、嚴(yán)重者可有易食癖等表現(xiàn)。
2.1.3貧血較重者出現(xiàn)呼吸、脈率增快，活動后心悸、氣促等。
2.1.4慢性失血的特殊表現(xiàn)如反復(fù)痔瘡出血、黑便、月經(jīng)量多、淋漓不盡等癥狀。
3? 實(shí)驗(yàn)室檢查
3.1常規(guī)檢查
3.1.1血常規(guī)多表現(xiàn)為小細(xì)胞、低色素性貧血即缺鐵性貧血。男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕婦＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血紅細(xì)胞形態(tài)呈顯著異型性，有明顯低色素表現(xiàn)，紅細(xì)胞中心淺染擴(kuò)大。
3.1.2 便常規(guī)+便潛血 有消化系統(tǒng)疾病或懷疑消化道寄生蟲患者，反復(fù)便潛血陽性提示存在消化道失血。
3.2生化檢查 血清鐵＜8.95umol/L（50ug/dL），總鐵結(jié)合力＞64.44umol/L（360ug/dL），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，鐵蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）濃度＞26.5nmol/L（2.25mg）(R&D systems)。
3.3消化道檢查
3.3.1 肛門指檢異常（針對痔瘡或直腸病變者）
3.3.2糞便寄生蟲檢查（針對消化道失血者）。
3.3.3胃鏡、腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)（針對消化道失血者）。
3.3.4腸系膜造影檢查 極少數(shù)如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者可有特殊陽性發(fā)現(xiàn)。
3.4 女性婦科檢查如B超、診刮等有異常發(fā)現(xiàn)（針對月經(jīng)量增多者）。
3.5 腫瘤篩查指標(biāo)異常（針對消化系腫瘤患者）。
3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1. 第一診斷符合慢性失血性貧血診斷編碼(ICD-10: D50.002)
2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
1.1血常規(guī)（含網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類）、
1.2尿常規(guī)+尿Rous、
1.3大便常規(guī)+潛血、
1.4肝腎功能、空腹血糖、心肌酶、
1.5血清鐵四項(xiàng)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、未飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、
1.6貧血四項(xiàng)（血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12測定、促紅細(xì)胞生成素水平）
1.7 轉(zhuǎn)鐵蛋白受體及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度
1.8 凝血八項(xiàng)
1.9腫瘤標(biāo)記物
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
2.1電解質(zhì)六項(xiàng)
2.2血漿游離血紅蛋白（FHb）、血漿結(jié)合珠蛋白
2.3酸溶血試驗(yàn)（Ham）、Coombs試驗(yàn)
2.4抗堿血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、
2.5紅細(xì)胞鹽水滲透脆性試驗(yàn)（EOF）、酸化甘油溶血試驗(yàn)（AGLT50）
2.6紅細(xì)胞酶測定
2.7血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗(yàn)、變性珠蛋白小體試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)
2.8 PNH克隆測定
2.9血型、輸血相關(guān)檢查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。
2.10風(fēng)濕3項(xiàng)（ASO、RF、CRP）、ENA抗體譜、抗核抗體（ANA）
2.11寄生蟲檢查
2.12其他檢查 心電圖、X線胸片、胃腸X線、胃鏡、腸鏡、腹部B超、婦科B超、腸系膜血管造影
2.13 骨髓穿刺、骨髓鐵染色、染色體、骨髓流式檢查、骨髓活檢病理
（六）治療方案的選擇。
1. 針對病因治療，盡可能去除病因，如患有消化道疾患，積極治療消化道疾病；女性月經(jīng)量增多者需積極治療婦科疾??；患有寄生蟲者應(yīng)積極驅(qū)蟲治療；因腫瘤所致慢性失血需盡可能治療原發(fā)病胃腸道失血。
2.輸血支持治療 嚴(yán)重貧血者，輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，改善癥狀。
3. 補(bǔ)充鐵劑治療能口服者以口服為著，每天補(bǔ)充元素鐵150mg-300mg，常用藥物為硫酸亞鐵片、右旋糖酐鐵或多糖鐵復(fù)合物，一般餐后服用，以減少藥物對胃腸道的刺激。補(bǔ)充鐵劑期間盡量避免與茶水同時服用，避免影響對鐵劑的吸收。對口服鐵劑吸收不良或不耐受，建議考慮胃腸外給藥。目前可給予右旋糖酐鐵針、蔗糖鐵肌內(nèi)注射或靜脈注射治療，總劑量按公式計(jì)算并補(bǔ)足儲存鐵。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1. 一般狀況良好，
2.無需要住院處理的并發(fā)癥或需轉(zhuǎn)其他科室進(jìn)一步就診。
二、慢性失血性貧血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為慢性失血性貧血（ICD-10：D50.002）；
患者姓名? 性別年齡門診號住院號
住院日期? 年月日?? 出院日期? 年月日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天內(nèi)
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??完成病歷書寫
□? ??開化驗(yàn)單
□??對癥支持治療
□??病情告知，貧血重者向家屬告病重或病危通知
□??患者家屬簽輸血及骨穿知情同意書
?
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□??上級醫(yī)生查房
□??完成入院檢查
□??必要時完成骨髓穿刺術(shù)
□??繼續(xù)對癥支持治療
□??完成必要時相關(guān)科室會診
□??完成上級醫(yī)生查房記錄等病歷書寫
□??向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??血液病護(hù)理常規(guī)
□??級別護(hù)理
□??飲食
□??視病情通知病重或病危
□??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)（網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)及分類、尿常規(guī)+尿Rous試驗(yàn)、便常規(guī)+潛血
□??肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶
□??血清鐵4項(xiàng)、
□??轉(zhuǎn)鐵蛋白及受體
□??貧血4項(xiàng)（葉酸、維生素B12、EPO、鐵蛋白
□??凝血八項(xiàng)
□??腫瘤標(biāo)記物
□??風(fēng)濕3項(xiàng)、免疫球蛋白定量
□??血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、酸溶血試驗(yàn)（Ham）、Coombs試驗(yàn)、紅細(xì)胞鹽水滲透對性試驗(yàn)、抗堿血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、紅細(xì)胞酶測定、血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗(yàn)、變性珠蛋白小體試驗(yàn)、熱不穩(wěn)定試驗(yàn)
□??PNH克隆
□??其他化驗(yàn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□??基礎(chǔ)用藥
□??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??血象
□??便常規(guī)+潛血
□??輸注紅細(xì)胞（有指針時
□??X線、胸片或CT檢查
□??腹部B超
□??婦科B超（女性）
□??心電圖
?
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護(hù)理工作
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□??介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評估
□??宣教
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□??觀察患者病情變化
□??血液病知識宣教
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變異
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□無? □有，原因：
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□無? □有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第3-13天
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住院第14天（出院日）
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診
療
工
作
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□??上級醫(yī)師查房
□??根據(jù)體格檢查結(jié)果、輔助檢查、既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷
□??根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，
□??查找原發(fā)病
□??對癥支持治療
□??完成病程記錄
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□??上級醫(yī)生查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□??向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如進(jìn)一步消化科就診
□??交代定期隨訪時間
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??既往基礎(chǔ)用藥
□??補(bǔ)充鐵劑
□??補(bǔ)充葉酸、維生素B12
□??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)、
□??便常規(guī)+潛血
□??復(fù)查血生化、電解質(zhì)
□??寄生蟲檢查
□??胃鏡/腸鏡（查找消化系統(tǒng)疾患）
□??肛檢（有痔瘡者）
□??腸系膜血管造影（消化系出血查不出病因或考慮毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）
□??婦科疾病特殊檢查如診刮（女性必要時）
□??其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??消化科就診
□??定期監(jiān)測血常規(guī)、便常規(guī)、便潛血
□??定期復(fù)查胃鏡、腸鏡、B超
?
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護(hù)理工作
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□??觀察病情變化
□??護(hù)理評估
□??宣教
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□??指導(dǎo)辦理出院手續(xù)
□??血液病知識宣教
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變異
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□無? □有，原因：
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□無? □有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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