國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
（二）診斷依據(jù)。
1.臨床癥狀：可有發(fā)熱、胸痛、干咳，可伴有呼吸困難。
2.體征：中到大量積液有胸腔積液體征，如胸廓飽滿，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。小量胸腔積液則體征不明顯。
3.影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
4.胸腔積液檢查：
（1）胸水細(xì)胞分類計數(shù)：滲出液有核細(xì)胞常大于500*10^6/L，膿胸或肺炎旁積液其有核細(xì)胞數(shù)大于10*10^9/L且以多核細(xì)胞為主，結(jié)核性胸膜炎以淋巴細(xì)胞為主，紅細(xì)胞數(shù)顯著增加與血胸相關(guān)。
（2）胸水生化檢查：滿足Light標(biāo)準(zhǔn)任意一條考慮滲出液（胸腔積液總蛋白/血清總蛋白大于0.5，胸水LDH大于200U/L，胸水LDH/血清LDH大于0.6），反之為漏出液。滲出液常見病因為：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、肺炎旁積液、惡性胸腔積液、自身免疫疾病相關(guān)胸膜炎、肺栓塞合并胸腔積液等，漏出液常見病因為：心功能不全、低蛋白血癥、腎病綜合征、肝硬化、縮窄性心包炎、粘液性水腫等。pH小于7.35見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸、血胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液，pH大于7.35見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性胸腔積液。葡萄糖明顯下降提示膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液。
（3）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液/血清比值大于1，提示結(jié)核性胸腔積液可能。
（4）胸水腫瘤標(biāo)記物檢查：惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，可有相應(yīng)腫瘤標(biāo)記物升高，如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移可有NSE升高。
（5）胸水病原學(xué)檢查：胸水涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)可輔助診斷膿胸，抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可輔助診斷結(jié)核性胸膜炎。
（6）胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查：胸水細(xì)胞學(xué)染色或石蠟包埋后切片染色見惡性細(xì)胞均可確診惡性胸腔積液，其中后者可進一步進行免疫組化或分子病理檢查進行腫瘤分型分期。
5.結(jié)核菌素試驗呈陽性反應(yīng)提示結(jié)核性胸膜炎可能。
6.血清自身抗體檢查輔助診斷自身免疫疾病。
7.血清肝腎功能（白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、血脂等）、腹部超聲（肝膽胰脾腎臟）可輔助診斷肝腎功能不全和低蛋白血癥所致胸腔積液。
8.超聲心動圖檢查可輔助診斷心功能不全所致胸腔積液。
9.?經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢及內(nèi)科胸腔鏡檢查（有條件時）如胸膜組織發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核性病理改變即可確診結(jié)核性胸膜炎，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤組織可確診惡性胸腔積液。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
1?結(jié)核性胸膜炎
根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.1?抗結(jié)核治療，療程一般為6–12個月。
1.2?胸腔穿刺引流：應(yīng)盡早積極穿刺引流，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。有條件則盡早胸腔置管（細(xì)管）引流。
1.3?糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適應(yīng)于中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多患者，在抗結(jié)核和排液治療的同時應(yīng)用潑尼松治療，每日30毫克口服，待體溫正常，全身中毒癥狀緩解，胸液減少后逐漸減量，療程一般不超過4周。
1.4?對癥和支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
2?膿胸
2.1?抗感染治療：針對病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素。
2.2?充分引流胸腔積液：反復(fù)穿刺抽膿或閉式引流，可使用碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗胸腔，胸腔粘連較重可注入適量鏈激酶。
2.3?肺復(fù)張：慢性膿胸引流后肺復(fù)張不良者或合并胸廓塌陷，可考慮外科干預(yù)。
2.4?營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
3?漏出性胸腔積液
3.1?控制出入量：限水，適量利尿。
3.2?根據(jù)白蛋白水平適當(dāng)糾正。
3.3?積極治療原發(fā)?。褐委熜呐K、肝臟、腎臟原發(fā)病。
4?其他類型胸膜炎
積極尋找病因，針對病因進行治療，必要時可穿刺抽液協(xié)助診斷或緩解癥狀。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質(zhì)等）血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體（ATA）、ADA、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、自身抗體篩查、腫瘤標(biāo)記物篩查；
（3）痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細(xì)菌涂片×3次，痰細(xì)菌培養(yǎng)×3次，痰真菌培養(yǎng)×3次；
（4）PPD皮試；
（5）胸部正側(cè)位片（可視情況行胸部CT）、心電圖、胸部超聲；
（6）胸液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸水病理學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇：痰脫落細(xì)胞檢查、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能等。
3.根據(jù)患者病情需要及醫(yī)院情況酌情考慮是否進行胸膜活檢術(shù)或內(nèi)科胸腔鏡檢查。
(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常，呼吸困難緩解。
2.胸部X線提示胸液明顯減少，或胸部B超提示胸液減少或液性暗區(qū)<2cm，不能定位抽液。
3.可耐受抗結(jié)核治療或其他藥物治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。
（八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或為包裹、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑或退出。
3.藥物治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。
二、胸膜炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天
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時間
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住院第1–3天
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體格檢查
□進行病情初步評估
□完成病歷書寫
□明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查
□完成必須的檢查項目，鑒別結(jié)核性、感染性、腫瘤性、風(fēng)濕性等疾病所致胸腔積液
□診斷性胸腔穿刺，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流
□根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□按胸膜炎常規(guī)護理
□二/三級護理
□普食
臨時醫(yī)囑：
□ X線、胸部B超
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質(zhì)等）、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體、、血腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前感染性疾病篩查、自身抗體篩查等
□胸腔穿刺術(shù)
□胸腔積液檢查：常規(guī)、生化（含乳酸脫氫酶）、結(jié)核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗、胸水需氧培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)，胸水普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，胸水普通真菌涂片及培養(yǎng)，胸水涂片找抗酸桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸水病理學(xué)檢查。
□ PPD皮試
□痰涂片找抗酸桿菌×3，痰普通細(xì)菌涂片及培養(yǎng)×3次，痰真菌涂片及培養(yǎng)×3次
□鑒別診斷需要的檢查：視情況而定，如心臟超聲、腹部超聲等
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主要
護理
工作
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□入院處理與護理評估
□衛(wèi)生健康宣教
□評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄
□按醫(yī)囑執(zhí)行各項檢查和治療
□預(yù)約輔助檢查并及時運送病人檢查
□解釋住院檢查和治療過程及出院計劃
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病情
變異
記錄
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□無□有如有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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|
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醫(yī)師
簽名
|
|
?
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時間
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出院前1-3天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□觀察藥物療效及不良反應(yīng)
□根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液
□置管引流積液者觀察置管引流通暢情況
?
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□評估基本生命體征
□評估治療效果及不良反應(yīng)情況
□出院教育
□填寫首頁
□出院小結(jié)
□出院后隨診及用藥健康教育
?
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|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□按胸膜炎常規(guī)護理
□二/三級護理
□普食
□胸腔閉式引流術(shù)后護理
□胸膜炎藥物治療和對癥治療
臨時醫(yī)囑：
□胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時）
□胸腔超聲等檢查（復(fù)查）
□拔除胸腔引流管（如有）
?
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出院醫(yī)囑：
□出院處方
□院外用藥指導(dǎo)，建議療程及門診隨診
□定期復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等
□定期復(fù)查胸片、B超或胸部CT
□必要時?？浦委?
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|
主要
護理
工作
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□胸腔閉式引流護理
□觀察藥物療效和不良反應(yīng)
?
|
□胸腔閉式引流拔管后護理
□出院后隨診及用藥健康教育
?
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病情
變異
記錄
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□無□有如有，原因：
1.
2.
3.
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□無□有如有，原因：
1.
2.
3.
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護士
簽名
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|
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醫(yī)師
簽名
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