根據(jù)省級相關文件精神，市醫(yī)保局、市財政局于12月3日聯(lián)合印發(fā)《關于貫徹落實全省統(tǒng)一門診慢特病保障政策的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號）（以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：
??? 一、《通知》出臺背景
??? 為進一步規(guī)范全省職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理，完善全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍、認定標準及待遇標準，省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍和認定標準的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號）、《關于印發(fā)甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號），省醫(yī)療保障局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇標準的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號）。為推進全省統(tǒng)一門診慢特病政策落實，市醫(yī)保局結合實際起草了《通知》，經(jīng)廣泛征求意見，聯(lián)合市財政局印發(fā)，將于2025年1月1日起執(zhí)行。
??? 二、《通知》主要內(nèi)容
??? （一）調(diào)整病種范圍
??? 《通知》將我市基本醫(yī)保門診慢特病病種調(diào)整為兩類64種，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個病種，Ⅱ類是我市根據(jù)基金承受能力在省級限定選擇納入實施的病種范圍保留的1個原納入病種（女性盆腔炎）。病種范圍在我市原有的56保障病種的基礎上，取消了3個病種，分別為：動靜脈人工內(nèi)瘺成型術（取消原因：非門診診療項目）、殘疾兒童康復治療（取消原因：其他保障病種治療指征中已包含相關康復治療）、椎間盤突出（取消原因：下一步中醫(yī)日間診療將予以保障）。新增了13個覆蓋人群廣、長期費用負擔重、與社會發(fā)展密切相關的病種納入保障范圍。新增加的具體病種包括：阿爾茨海默癥、慢性腎臟病、慢性腎炎、腎病綜合征、氟骨病、器質(zhì)性精神病、包蟲病、瘧疾、黑熱病、其他傳染病和寄生蟲病、砷中毒、克汀病、克山病。
?? 《通知》結合國家醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)據(jù)庫中病種內(nèi)涵、診療指南和臨床診斷，對原保障相關病種進行了整合、細分。其中：將慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合并為慢性活動性肝炎；腦卒中、腦內(nèi)出血、腦梗死、腦血管病后遺癥合并為腦血管病后遺癥；具有其他心臟瓣膜置換、具有假體心臟瓣膜合并為具有其他心臟瓣膜置換；將透析細分為血液透析、腹膜透析；惡性腫瘤門診治療細分為惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）；糖尿病伴有并發(fā)癥細分為糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)）、糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）。
??? 規(guī)范統(tǒng)一后病種包含原病種的有：“肺結核”含原病種“結核”“原發(fā)免疫性血小板減少癥”含原病種“血小板減少性紫癜”“肝硬化失代償期”含原病種“肝硬化”“高血壓（高危）”含原病種“高血壓并發(fā)癥”。
??? （二）調(diào)整支付標準
??? 1．在相應病種年度最高支付限額內(nèi)，血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫(yī)療費用高、參保人員負擔重的病種，門診慢特病政策范圍內(nèi)報銷比例職工基本醫(yī)保由原來80％提高到90％，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由原來70％提高到80％。其他疾病職工基本醫(yī)保報銷比例由原來80％提高到85％，居民基本醫(yī)保報銷比例為70％不變。
??? 2．參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報兩個病種，其年度支付限額由原來“按照兩個病種中最高的支付限額確定”調(diào)整為“在兩個病種中最高病種支付限額的基礎上加500元確定?！?
??? 3．門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，申報認定由原來“I類病種及農(nóng)村低收入人口和已脫貧人口，不受病種限制，隨時申報，隨時受理，從通過認定、醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后次日享受待遇；Ⅱ類、Ⅲ類病種一個季度申報一次，從通過認定、醫(yī)保經(jīng)辦機構備案后次季度首月起開始享受待遇?！闭{(diào)整為“所有病種隨時申報、隨時受理，參保人員取得門診慢特病身份后當月開始享受待遇。待遇享受開始日期以審核通過后，信息系統(tǒng)錄入登記當日為準，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定?！?
??? （三）政策銜接
??? 1．《通知》執(zhí)行前已享受門診慢特病待遇的參保人員，已認定的病種屬于《通知》保障病種或屬于合并的病種，參保人員不需再次申請認定，直接享受該病種或合并后病種待遇；已認定的病種屬于細分的病種，按細分病種最低標準享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。
??? 2．動靜脈人工內(nèi)瘺成型術、殘疾兒童康復治療、椎間盤突出3個已取消的病種，2024年1月1日起不再申辦；之前已享受殘疾兒童康復治療門診慢特病待遇的參保人員，根據(jù)原始申辦認定資料對照《通知》相關病種認定標準合并至相應病種，享受相應病種待遇標準；之前享受椎間盤突出門診慢特病待遇的參保人員，在2022年12月31日之前認定的人員已全部達到2年復審期限，2024年12月31日全部終止門診慢特病保障待遇；2023年認定的人員按原政策規(guī)定執(zhí)行復審期限（2年），達到復審期限不再復審，椎間盤突出門診慢特病待遇自然終止。
??? （四）優(yōu)化經(jīng)辦服務
??? 《通知》要求各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要按照全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程，組織定點醫(yī)療機構做好資格認定、就醫(yī)管理、復審管理、費用結算等工作，在把好入口關的同時為參保人員提供快捷、便利的服務。
??? 1．門診慢特病認定由二級及以上定點醫(yī)療機構負責，具體認定醫(yī)院由各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認。
??? 2．參保人員可通過線上、線下方式提交門診慢特病認定資料。門診慢特病認定在20個工作日內(nèi)辦結。
??? 3．建立門診慢特病動態(tài)管理機制，有復審規(guī)定的病種，參保人員需在復審期限截止日前3個月內(nèi)申請復審，復審流程與申請流程一致。做好新舊政策銜接，對已取得《通知》保障病種門診慢特病資格的參保人員，病種復審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算。
??? 4．參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點醫(yī)藥機構直接結算。對已開通門診慢特病跨省直接結算的病種，跨省就醫(yī)可享受直接結算。按照國家、省級安排部署，分類別、分步驟、有序將具備條件的門診慢特病納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。
??? 5．門診慢特病認定結果全省范圍內(nèi)互認，參保人員在省內(nèi)辦理基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，轉入地和轉出地均有同病種的，在一個自然年度內(nèi)共用一個限額標準。轉入地無同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。省外參保人員參保關系轉入本市的，門診慢特病待遇享受資格需重新進行認定。
??? （五）加強基金監(jiān)管
??? 1．要強化定點醫(yī)療機構在慢特病認定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢熑?，加強對慢特病病種認定、醫(yī)療服務行為的日常管理和監(jiān)督檢查，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴肅處理。
??? 2．對通過偽造、變更或變造醫(yī)療文書等方式騙取門診慢特病待遇的參保人員，以及對納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，通過倒賣藥品獲得非法利益的，或將本人的醫(yī)保憑證交給他人冒名使用的，按照法律法規(guī)嚴肅處理，構成犯罪的，移交司法機關處理。
??? 3．加強門診慢特病的醫(yī)療費用審核，引入智能監(jiān)控，完善審核規(guī)則，定期開展監(jiān)督檢查，嚴厲打擊套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?。