按：吉林省乾安縣作為國家第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，自2012年開始探索建立分級(jí)診療制度，初步形成了“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，危重疾病可上轉(zhuǎn)”的有序可行的診療和就醫(yī)格局，取得良好社會(huì)效應(yīng)。
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吉林省乾安縣建立分級(jí)診療機(jī)制破解看病難題
一、主要做法?
（一）確定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治病種。
按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式要求，乾安縣明確縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，制定分級(jí)診療工作流程及保障措施。依據(jù)國際疾病分類編碼（ICD-10），確定了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠診治的病種目錄，確定縣級(jí)醫(yī)院能夠診治的疾病449種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠診治的疾病69種，村衛(wèi)生室能夠診治的疾病28種，并確定25種疾病可由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，為推進(jìn)分級(jí)診療奠定制度基礎(chǔ)。
（二）明確雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范和流程。
縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立轉(zhuǎn)診審核組，對(duì)提出轉(zhuǎn)診要求的患者，由首診醫(yī)生上報(bào)轉(zhuǎn)診審核組進(jìn)行界定和把關(guān)?？h級(jí)醫(yī)院成立分級(jí)診療辦公室，由專職或兼職人員負(fù)責(zé)基層患者的上轉(zhuǎn)預(yù)約、接診、下轉(zhuǎn)、登記備案等工作。設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為基層患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利條件。在縣級(jí)醫(yī)院門診或住院治療后，需要后續(xù)康復(fù)治療的，經(jīng)治療醫(yī)生出具治療計(jì)劃，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。病情危重超出縣級(jí)醫(yī)院診療能力的患者，由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院。
（三）實(shí)行總額預(yù)付和差異化報(bào)銷政策。
根據(jù)科學(xué)測(cè)算確定總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，并按季預(yù)付和按季結(jié)算的方式總額預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。對(duì)基層常見的245種疾病制定了詳盡的臨床診療規(guī)范，規(guī)定診治標(biāo)準(zhǔn)、住院天數(shù)、用藥范圍、檢查項(xiàng)目及每個(gè)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行結(jié)余部分計(jì)入科室績效獎(jiǎng)勵(lì)，超出部分計(jì)入科室成本的獎(jiǎng)懲機(jī)制。新農(nóng)合患者門診和住院實(shí)行差異性補(bǔ)償辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例最高85%、縣級(jí)醫(yī)院普通疾病住院報(bào)銷75%，在縣內(nèi)能夠診治的疾病，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到上級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例則降低到20%。
（四）實(shí)施慢性病患者健康管理。
縣域內(nèi)的慢性病患者由衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室建立慢性病管理檔案，由鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)生對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪、監(jiān)測(cè)、管理，指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)保健，歸檔留存醫(yī)療文件。慢性病轉(zhuǎn)診管理和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作相結(jié)合開展，由縣級(jí)醫(yī)院確診回轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢性病患者，用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)向鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員購買慢性病管理服務(wù)，并按完成任務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量考核發(fā)放。2015年第一季度，全縣規(guī)范管理的慢性病患者已達(dá)2萬余人，下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的高血壓患者0.27萬人、糖尿病患者0.22萬人，下轉(zhuǎn)的慢性病患者比改革前提高75%。
（五）建立醫(yī)聯(lián)體提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
按照省內(nèi)綜合醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)規(guī)劃，乾安縣兩家縣級(jí)醫(yī)院與省內(nèi)三甲綜合醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，整合開展對(duì)口支援、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、骨干醫(yī)師培訓(xùn)等工作，周六、周日請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家到縣級(jí)醫(yī)院出門診、做手術(shù)、帶教學(xué)、幫管理，形成利益共同體。2014年，兩家縣級(jí)醫(yī)院請(qǐng)上級(jí)專家407人次，指導(dǎo)手術(shù)429例，培訓(xùn)16個(gè)專業(yè)近100名骨干醫(yī)師。同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行人、財(cái)、物、技術(shù)等全方位的幫扶，一般常見病、多發(fā)病、慢性病和康復(fù)治療的患者下沉到基層。
二、初步成效
通過實(shí)施分級(jí)診療，有效規(guī)范了縣內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，提升服務(wù)能力，進(jìn)一步提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有效提高了縣域內(nèi)就診率。?經(jīng)過三年多的運(yùn)行，截至2015年7月底，乾安縣兩家公立醫(yī)院門急診人數(shù)由改革前的15.32萬人次增加到20.99萬人次，住院人數(shù)由改革前的0.65萬人次增加到1.12萬人次，新農(nóng)合向縣外轉(zhuǎn)診患者由改革前的23.0%下降到13.98%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診診療人次由改革前的1.16萬人次增加到1.62萬人次，住院診療人次由改革前的130余人次增加到1400人次。