國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎（K/L III-IV級，嚴重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M17.901）
行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：慢性病程，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限逐漸加重；可有外傷史。
2.體格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形或內(nèi)、外翻畸形。
3.輔助檢查：X線檢查符合膝骨關(guān)節(jié)炎。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.膝骨關(guān)節(jié)炎嚴重影響生活質(zhì)量及活動水平。
2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期，通常年齡60歲以上，病情嚴重者年齡范圍可適當(dāng)放寬。
3.全身狀況允許手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M17.901膝骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。
2.膝骨關(guān)節(jié)炎終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動度的要求。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）術(shù)前完成功能量表（KSS評分）；
（2）血常規(guī)、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?
（4）胸部X線平片、心電圖；
（5）手術(shù)部位X線檢查：患膝負重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長片；
（6）腰椎正側(cè)位片。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血沉、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。
3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次。
3.術(shù)后24小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。
（八）手術(shù)日為入院第3-4天。
1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。
2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。
4.引流管：通常關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如確定術(shù)后出血不多可不留置。
5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。
6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體情況，預(yù)計術(shù)中出血量較多（比如術(shù)中不打止血帶）時可考慮使用。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-18天。
1.必須復(fù)查的項目：手術(shù)部位X線檢查。
2.必要時復(fù)查的項目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；
（4）其他藥物：消腫等。
4.功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。
2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
3.術(shù)后X線片證實假體位置滿意。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
5.患者膝關(guān)節(jié)可主動伸直，主動屈曲90°以上。
（十一）變異及原因分析。
1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費用增加。
2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。
3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體（后穩(wěn)定假體或后交叉韌帶保留假體）、髁限制型假體、鉸鏈?zhǔn)郊袤w。此外，還可根據(jù)患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。
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二、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17.901）
行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）
患者姓名：?????????? 性別：??? 年齡：??? 住院號：????? 門診號：??????
住院日期：?? 年? 月? 日?? 出院日期：?? 年? 月? 日??? 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤18天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-3天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗單
□? ??必要時請相關(guān)科室會診
□? ??功能量表評分
?
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□? ??上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估
□? ??確定診斷和手術(shù)方案
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??完善術(shù)前檢查項目
□? ??收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情
□? ??相關(guān)科室會診
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□? ??上級醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案，完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書
□? ??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書
□??完成各項術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護理常規(guī)
□? ??三級護理/二級護理
□??飲食
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血
□? ??血型、凝血功能、肝腎功能
□? ??傳染性疾病篩查
□? ??胸部X線平片、心電圖
□? ??膝關(guān)節(jié)負重正側(cè)位+髕骨軸位+下肢全長X光片，腰椎正側(cè)位X光片
□? ??根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（根據(jù)病情需要）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護理常規(guī)
□? ??三級護理/二級護理
□? ??飲食
□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時醫(yī)囑：
□? ??根據(jù)會診科室要求安排檢查、化驗和用藥
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長期醫(yī)囑：同前
臨時醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前醫(yī)囑
□? ??明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??配血
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試（根據(jù)病情需要）
□? ??術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）
?
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主要
護理
工作
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□? ??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□? ??入院護理評估
□? ??觀察患肢情況及護理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??防止皮膚壓瘡護理
□? ??心理和生活護理
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□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前心理護理
□? ??術(shù)前宣教（術(shù)前及術(shù)后注意事項）
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第3-4天
（手術(shù)日）
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住院第4-5天
（術(shù)后第1日）
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住院第5-6天
（術(shù)后第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??手術(shù)
□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師查房
□? ??觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理
□? ??拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)?進度）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者下地活動（根據(jù)康復(fù)進度）
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??今日在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
□? ??心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）
□? ??補液
□? ??胃粘膜保護劑（酌情）
□? ??止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（視情況）
□? ??急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）
□? ??輸血（根據(jù)病情需要）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以于術(shù)后24h停止抗菌藥物治療
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□? ??換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間）
□? ??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及或補晶體、膠體液（必要時）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第6-7天
（術(shù)后第3日）
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住院第7-8天
（術(shù)后第4日）
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住院第8-18天
（術(shù)后第5-14日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)/輔助患者坐床邊
□? ??進行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）
?
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??進行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）
□??適當(dāng)下地活動
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□? ??上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??術(shù)后14天，如傷口愈合良好，予以拆線
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗凝
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??1個月后門診或康復(fù)科復(fù)查
□? ??不適隨診
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□??術(shù)后心理和生活護理
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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