? 管理能夠產(chǎn)生效益，也是我們工作的職責(zé)和法寶，有助于解決醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感?，F(xiàn)發(fā)布第五批醫(yī)保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革讓醫(yī)保辦事更便捷、江蘇鎮(zhèn)江四級(jí)服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”、安徽宣城實(shí)施“雙控”綜合考評(píng)成效明顯、廣東規(guī)范按病種分值付費(fèi)精細(xì)化管理初見成效。?
國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室
2020年12月8日
浙江深化“放管服”改革讓醫(yī)保辦事更便捷
? 浙江省醫(yī)保部門深入貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于“放管服”改革決策部署要求，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)和智能創(chuàng)新相結(jié)合的原則，深化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)改革，制定《浙江省醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)“領(lǐng)跑者”標(biāo)準(zhǔn)》，將部分服務(wù)事項(xiàng)向基層延伸，打造“醫(yī)保辦事最便捷省份”，為參保群眾提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化、便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。完善政府部門間數(shù)據(jù)共享，材料數(shù)量減少46.8%，其中所有民生事項(xiàng)100%實(shí)現(xiàn)“一證通辦”，確保做到“減證便民”。建立全省醫(yī)保數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)和醫(yī)保部門數(shù)據(jù)倉(cāng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)兩個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦“堵點(diǎn)”的“掌上辦”、“零跑腿”辦理，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療費(fèi)用掌上報(bào)銷。通過(guò)優(yōu)化業(yè)務(wù)操作流程、整合服務(wù)環(huán)節(jié)，事項(xiàng)經(jīng)辦承諾時(shí)間縮減率達(dá)到41.44%，其中21個(gè)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)即辦，即辦率達(dá)到61.76%。將部分窗口服務(wù)事項(xiàng)向基層站所和銀行網(wǎng)點(diǎn)延伸，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“30分鐘服務(wù)圈”。強(qiáng)化窗口規(guī)范化建設(shè)，積極推廣預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道，不斷改善老年人等特殊群體辦事體驗(yàn)，有效發(fā)揮兜底保障作用。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保M(jìn)一步推進(jìn)線上線下深度融合，通過(guò)數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。積極推動(dòng)政務(wù)服務(wù)整體聯(lián)動(dòng)，落實(shí)生命周期出生、死亡“一件事”聯(lián)辦，努力實(shí)現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務(wù)。
江蘇鎮(zhèn)江四級(jí)服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”
? 江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保部門打造市、轄市（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)，將包括醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在內(nèi)的8項(xiàng)業(yè)務(wù)下沉至基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施“嵌入式”醫(yī)保服務(wù)，依托全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)中心（站、點(diǎn)），建立醫(yī)保、醫(yī)療管理共通的橋梁，打通服務(wù)“最后一公里”。建立并實(shí)施全市統(tǒng)一的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做到全市都講“普通話”。建立并實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)清單制度，列出27項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)，編制辦事指南，實(shí)行“一表集成”。啟動(dòng)“10分鐘辦結(jié)”服務(wù)改革，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)立即辦以及“不見面、網(wǎng)上辦、郵寄辦、電話辦”等手段，將柜面經(jīng)辦業(yè)務(wù)縮短至5-10分鐘內(nèi)完成，提高辦事效率、服務(wù)質(zhì)量與參保群眾的滿意度。
安徽宣城實(shí)施“雙控”綜合考評(píng)成效明顯
? 安徽省宣城市醫(yī)保部門針對(duì)醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不科學(xué)等問(wèn)題，在全省率先實(shí)施控制醫(yī)保違規(guī)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)（簡(jiǎn)稱“雙控”）綜合考評(píng)，全市22家二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入考評(píng)范圍。以市醫(yī)改組名義制定“雙控”綜合考評(píng)方案，建立醫(yī)保政策管理和醫(yī)療費(fèi)用管理兩大考評(píng)體系，包含住院管理等8項(xiàng)醫(yī)保政策管理指標(biāo)和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率等7項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用管理指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用控制實(shí)施多角度、多層面、立體式考評(píng)。成立“雙控”綜合考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)組和專家組，抽取專業(yè)人員組成考評(píng)組，考評(píng)實(shí)行“雙組”管理,采用資料查閱、患者走訪、數(shù)據(jù)比對(duì)分析等多種方式，每半年對(duì)全市22家二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施1次綜合考評(píng)。對(duì)“雙控”綜合考評(píng)結(jié)果實(shí)行“五掛鉤”，即與醫(yī)保基金預(yù)算掛鉤、與協(xié)議管理掛鉤、與預(yù)留資金獎(jiǎng)補(bǔ)掛鉤、與醫(yī)療保障信用和信息公開掛鉤、與醫(yī)療保障聯(lián)合執(zhí)法掛鉤。同時(shí)將考評(píng)指標(biāo)執(zhí)行情況同步向衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門通報(bào)，針對(duì)問(wèn)題開展聯(lián)合檢查，形成醫(yī)保治理強(qiáng)勁合力。自年初考評(píng)實(shí)施以來(lái)，22家醫(yī)療總費(fèi)用較上年同期下降7.31%，醫(yī)?；鸸?jié)約8770余萬(wàn)元，就診患者節(jié)省費(fèi)用3510萬(wàn)元，醫(yī)保管理成效性、基金可持續(xù)性及群眾獲得感滿意度均顯著提升。
廣東規(guī)范按病種分值付費(fèi)精細(xì)化管理初見成效
? 廣東省醫(yī)保部門聚焦激勵(lì)約束機(jī)制，注重優(yōu)化關(guān)鍵因素，推進(jìn)按病種分值付費(fèi)改革向縱深發(fā)展，已從先行先試走向先行示范，充分發(fā)揮醫(yī)保長(zhǎng)期控制費(fèi)用總抓手和促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的重要作用，達(dá)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人與醫(yī)保部門三方的利益協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)三方的合作治理。組織編制《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作指南》工具書，并擴(kuò)大基層病種參考范圍，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力。將中醫(yī)手法復(fù)位治療骨折與脫臼作為中醫(yī)特色病種，合理確定中醫(yī)特色病種分值，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。對(duì)病種分值進(jìn)行精心測(cè)算和調(diào)整，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位，進(jìn)行自身擅長(zhǎng)的疾病診療，以更低的成本、更好的服務(wù)質(zhì)量、更多的服務(wù)數(shù)量，獲得更高的醫(yī)保支付。健全突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制和群眾滿意度等四個(gè)維度的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，選擇珠海、汕頭等7個(gè)市35家醫(yī)院開展基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作。由醫(yī)保部門牽頭建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的評(píng)議組織，重點(diǎn)對(duì)“高套分值”等違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專家評(píng)議和同行監(jiān)管，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。2019年，廣東省醫(yī)保次均住院費(fèi)用增幅為7%，2020年上半年全省醫(yī)保次均住院費(fèi)用增幅為7.8%，低于醫(yī)改以來(lái)平均水平。其中，中山市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的第一年，次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率就從26.8%下降至6%，2018年和2019年次均住院醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)保持負(fù)增長(zhǎng)。