? 管理能夠產(chǎn)生效益，也是我們工作的職責(zé)和法寶，有助于解決醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分問題，推動醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感?，F(xiàn)發(fā)布第五批醫(yī)保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革讓醫(yī)保辦事更便捷、江蘇鎮(zhèn)江四級服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”、安徽宣城實施“雙控”綜合考評成效明顯、廣東規(guī)范按病種分值付費精細(xì)化管理初見成效。?
國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年12月8日
浙江深化“放管服”改革讓醫(yī)保辦事更便捷
? 浙江省醫(yī)保部門深入貫徹落實黨中央國務(wù)院關(guān)于“放管服”改革決策部署要求，堅持傳統(tǒng)服務(wù)和智能創(chuàng)新相結(jié)合的原則，深化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)改革，制定《浙江省醫(yī)保經(jīng)辦事項“領(lǐng)跑者”標(biāo)準(zhǔn)》，將部分服務(wù)事項向基層延伸，打造“醫(yī)保辦事最便捷省份”，為參保群眾提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化、便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。完善政府部門間數(shù)據(jù)共享，材料數(shù)量減少46.8%，其中所有民生事項100%實現(xiàn)“一證通辦”，確保做到“減證便民”。建立全省醫(yī)保數(shù)據(jù)共享交換平臺和醫(yī)保部門數(shù)據(jù)倉，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療費用零星報銷和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)兩個醫(yī)保經(jīng)辦“堵點”的“掌上辦”、“零跑腿”辦理，在全國率先實現(xiàn)異地醫(yī)療費用掌上報銷。通過優(yōu)化業(yè)務(wù)操作流程、整合服務(wù)環(huán)節(jié)，事項經(jīng)辦承諾時間縮減率達(dá)到41.44%，其中21個事項實現(xiàn)即辦，即辦率達(dá)到61.76%。將部分窗口服務(wù)事項向基層站所和銀行網(wǎng)點延伸，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項“30分鐘服務(wù)圈”。強(qiáng)化窗口規(guī)范化建設(shè)，積極推廣預(yù)約服務(wù)、延時服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道，不斷改善老年人等特殊群體辦事體驗，有效發(fā)揮兜底保障作用。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，進(jìn)一步推進(jìn)線上線下深度融合，通過數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。積極推動政務(wù)服務(wù)整體聯(lián)動，落實生命周期出生、死亡“一件事”聯(lián)辦，努力實現(xiàn)覆蓋參保人員全生命周期的醫(yī)保便捷服務(wù)。
江蘇鎮(zhèn)江四級服務(wù)體系打通服務(wù)群眾“最后一公里”
? 江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保部門打造市、轄市（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺，將包括醫(yī)療費用報銷在內(nèi)的8項業(yè)務(wù)下沉至基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，實施“嵌入式”醫(yī)保服務(wù)，依托全市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)中心（站、點），建立醫(yī)保、醫(yī)療管理共通的橋梁，打通服務(wù)“最后一公里”。建立并實施全市統(tǒng)一的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做到全市都講“普通話”。建立并實施全市統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)清單制度，列出27項服務(wù)事項，編制辦事指南，實行“一表集成”。啟動“10分鐘辦結(jié)”服務(wù)改革，通過現(xiàn)場立即辦以及“不見面、網(wǎng)上辦、郵寄辦、電話辦”等手段，將柜面經(jīng)辦業(yè)務(wù)縮短至5-10分鐘內(nèi)完成，提高辦事效率、服務(wù)質(zhì)量與參保群眾的滿意度。
安徽宣城實施“雙控”綜合考評成效明顯
? 安徽省宣城市醫(yī)保部門針對醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療費用增長不科學(xué)等問題，在全省率先實施控制醫(yī)保違規(guī)行為、控制醫(yī)療費用增長（簡稱“雙控”）綜合考評，全市22家二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入考評范圍。以市醫(yī)改組名義制定“雙控”綜合考評方案，建立醫(yī)保政策管理和醫(yī)療費用管理兩大考評體系，包含住院管理等8項醫(yī)保政策管理指標(biāo)和醫(yī)療費用增長率等7項醫(yī)療費用管理指標(biāo)，對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用控制實施多角度、多層面、立體式考評。成立“雙控”綜合考評領(lǐng)導(dǎo)組和專家組，抽取專業(yè)人員組成考評組，考評實行“雙組”管理,采用資料查閱、患者走訪、數(shù)據(jù)比對分析等多種方式，每半年對全市22家二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施1次綜合考評。對“雙控”綜合考評結(jié)果實行“五掛鉤”，即與醫(yī)保基金預(yù)算掛鉤、與協(xié)議管理掛鉤、與預(yù)留資金獎補掛鉤、與醫(yī)療保障信用和信息公開掛鉤、與醫(yī)療保障聯(lián)合執(zhí)法掛鉤。同時將考評指標(biāo)執(zhí)行情況同步向衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門通報，針對問題開展聯(lián)合檢查，形成醫(yī)保治理強(qiáng)勁合力。自年初考評實施以來，22家醫(yī)療總費用較上年同期下降7.31%，醫(yī)?；鸸?jié)約8770余萬元，就診患者節(jié)省費用3510萬元，醫(yī)保管理成效性、基金可持續(xù)性及群眾獲得感滿意度均顯著提升。
廣東規(guī)范按病種分值付費精細(xì)化管理初見成效
? 廣東省醫(yī)保部門聚焦激勵約束機(jī)制，注重優(yōu)化關(guān)鍵因素，推進(jìn)按病種分值付費改革向縱深發(fā)展，已從先行先試走向先行示范，充分發(fā)揮醫(yī)保長期控制費用總抓手和促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要作用，達(dá)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人與醫(yī)保部門三方的利益協(xié)調(diào)，實現(xiàn)三方的合作治理。組織編制《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》工具書，并擴(kuò)大基層病種參考范圍，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力。將中醫(yī)手法復(fù)位治療骨折與脫臼作為中醫(yī)特色病種，合理確定中醫(yī)特色病種分值，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。對病種分值進(jìn)行精心測算和調(diào)整，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位，進(jìn)行自身擅長的疾病診療，以更低的成本、更好的服務(wù)質(zhì)量、更多的服務(wù)數(shù)量，獲得更高的醫(yī)保支付。健全突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制和群眾滿意度等四個維度的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價體系，選擇珠海、汕頭等7個市35家醫(yī)院開展基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評價試點工作。由醫(yī)保部門牽頭建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的評議組織，重點對“高套分值”等違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專家評議和同行監(jiān)管，營造公平競爭環(huán)境。2019年，廣東省醫(yī)保次均住院費用增幅為7%，2020年上半年全省醫(yī)保次均住院費用增幅為7.8%，低于醫(yī)改以來平均水平。其中，中山市實施按病種分值付費的第一年，次均住院醫(yī)療費用增長率就從26.8%下降至6%，2018年和2019年次均住院醫(yī)療費用連續(xù)保持負(fù)增長。