各市衛(wèi)生局、財政局：
??? 現(xiàn)將《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（試行）》印發(fā)你們，請指導各縣（市、區(qū)）認真執(zhí)行，以市為單位確定一至兩種統(tǒng)籌補償方案，報省衛(wèi)生廳、省財政廳備案。各地在方案執(zhí)行中出現(xiàn)的問題和建議應(yīng)及時向省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處反饋。
??? 附件：山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（試行）
山西省衛(wèi)生廳????????????????山西省財政廳
?二〇〇八年二月二十八日
??? 附件：
山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案
（試行）
??? 為進一步規(guī)范全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式和補償方案，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院新農(nóng)合工作會議精神和衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2007]253號），經(jīng)對近幾年全省各地合作醫(yī)療運行情況進行分析，結(jié)合各地區(qū)地域條件、經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民收入水平，制定本方案。
??? 一、??提高籌資標準
??? 從2008年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準從人均50元提高到100元。即中央財政每人年補助40元，省市縣三級財政每人年補助不低于40元，參合農(nóng)民個人繳費每人年20元。原則上省、市、縣三級財政按20︰10︰10補助，其中人均財力相對較高的縣（市、區(qū)）按16︰10︰14補助；國定貧困縣按照24︰10︰6補助，其它縣（市、區(qū)）按照20︰10︰10補助。
??? 二、規(guī)范統(tǒng)籌模式
??? 2008年起，我省將新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式規(guī)范為兩種：
?? （一）大病統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶
?? （二）大病統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌
??? 各縣（市、區(qū)）可結(jié)合實際，在上述兩種模式中選擇一種。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）選擇大病統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌模式進行試點，探索和積累經(jīng)驗，在試點基礎(chǔ)上逐步推廣。
??? 三、合理分配基金用途
??? 實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金。合作醫(yī)療基金不得再單獨設(shè)立其他基金。
?? （一）門診家庭賬戶基金
?? ?門診家庭賬戶基金主要用于本人及其家庭參合成員的門診醫(yī)藥費補助，也可用于支付住院患者自付費用以及開展健康體檢。建立門診家庭賬戶的地區(qū)，門診家庭賬戶基金按個人籌資額的60%提取。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，但不能用于抵繳下年度個人參合費用。
?? （二）門診統(tǒng)籌基金
??? 門診統(tǒng)籌基金主要用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補償，也可適當用于開展健康體檢。具體補償方案由市級新農(nóng)合管理部門制定。
?? （三）大病統(tǒng)籌基金
??? 大病統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金、大額門診統(tǒng)籌基金（部分病種）和正常產(chǎn)住院分娩補助基金三部分。主要用于參合農(nóng)民住院補償、大額門診補償（部分病種）、正常產(chǎn)住院分娩補助等。具體分配比例在各市新農(nóng)合管理部門指導下由各縣（市、區(qū)）根據(jù)具體情況確定。
?? （四）風險基金
??? 風險基金是專項儲備資金，主要用于彌補合作醫(yī)療基金非正常超支的合作醫(yī)療基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。風險基金分年度從合作醫(yī)療基金中按比例提取。原則上，第一年按當年籌資總額的5％提取，以后每年按當年籌資總額的3％提取。風險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10％，達到規(guī)定規(guī)模后不再繼續(xù)提取。風險基金管理辦法由省級財政、衛(wèi)生部門另行制定。
??? 四、調(diào)整大病補償方案
?? （一）進一步規(guī)范住院補償方案。2008年起，全省住院統(tǒng)籌補償方案，統(tǒng)一實行分級不分段，適度提高補償比例。
??? 1、起付線：
??? 原則上不設(shè)零起付。同一參合農(nóng)民同年度在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費用。在一年內(nèi)因同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療時，只需計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。兒科住院的，報銷起付線在同級定點醫(yī)院報銷起付線基礎(chǔ)上降低50%。
??? 2、封頂線：每人每年3萬元。不分醫(yī)療機構(gòu)級別，全年累計計算（包括住院補償、大額門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補助和住院二次補償?shù)龋?
??? 3、起付線及補償比例方案：
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?
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方案一
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方案二
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方案三
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?
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起付線
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補償比
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起付線
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補償比
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起付線
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補償比
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鄉(xiāng)級
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?50
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75%
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50
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80%
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100
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75%
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縣級
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200
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65%
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250
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70%
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300
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65%
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市級
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800
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45%
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900
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50%
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1000
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40%
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市以上
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1500
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40%
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1500
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45%
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1500
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35%
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??? 各縣（市、區(qū)）可結(jié)合實際，在上述方案中選擇一種。
?? （二）正常產(chǎn)住院分娩實行定額補償。參合孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)住院分娩，根據(jù)各縣經(jīng)濟狀況可按每人次分娩200元或300元的標準定額補助。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的縣（市、區(qū)），孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策，再由合作醫(yī)療基金按規(guī)定給予補償。但合計補助額不得超過其實際住院費用。
?? （三）實行部分病種大額門診醫(yī)藥費用補償。對于參合農(nóng)民部分病種發(fā)生的大額費用按比例給予補償，以增加新農(nóng)合的受益面和受益程度。省衛(wèi)生廳制定總體方案，各市結(jié)合實際制定實施細則，報省衛(wèi)生廳備案。
?? （四）不宜常規(guī)開展住院二次補償
??? 二次補償僅限于第一年新啟動縣。各地應(yīng)科學確定新農(nóng)合住院補償方案，立足一次補償?shù)轿?，不宜把二次補償作為常規(guī)性的補償模式。確需開展二次補償時，補償方案須報市級新農(nóng)合管理部門審核，由縣級合作醫(yī)療管理委員會批準，向社會公示和廣泛宣傳后方可實施，二次補償應(yīng)于當年年底前完成。
??? 制定二次補償方案，應(yīng)以科學性、普惠性為原則，主要對當年得到大病補償?shù)霓r(nóng)民普遍進行再次補償，不能只對少數(shù)人進行補償。通過二次補償調(diào)節(jié)，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金總額結(jié)余率一般應(yīng)不超過15%。
??? 五、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法
?? （一）建立縣域內(nèi)住院直接補償制度。農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償采取由定點醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷的方式。
?? （二）簡化縣外轉(zhuǎn)診和報銷補償程序，參合農(nóng)民在縣外住院實行備案制度。省、市兩級衛(wèi)生行政部門按照程序，審批確定省、市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范農(nóng)民縣外就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長；各市應(yīng)加快進度，完善市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用直接減免措施，力爭2008年底實現(xiàn)農(nóng)民在市域內(nèi)住院直接減免。在一些農(nóng)民工集中生活的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就近看病就醫(yī)，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)?？h外就醫(yī)的參合農(nóng)民，出院后應(yīng)及時到經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷補償手續(xù)，特殊情況不應(yīng)超過3個月。縣級經(jīng)辦機構(gòu)要制定方便參合農(nóng)民的轉(zhuǎn)診備案辦法和醫(yī)療費用報銷補償程序，報市級新農(nóng)合管理部門批準后實施。
??? 六、對新農(nóng)合運行情況進行逐級指導和監(jiān)督
??? 市級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實際，指導各縣（市、區(qū)）合理選擇統(tǒng)籌模式和補償方案。
??? 各縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌補償方案須報市級衛(wèi)生行政部門審核批準，并報省衛(wèi)生廳備案。
??? 各地要認真學習和執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策和規(guī)定，本方案試行情況要及時總結(jié)和報告。各級衛(wèi)生行政部門要切實負起責任，加強管理和監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)定發(fā)展。