國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征(ICD–10：J80)。
（二）診斷依據。
根據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年版），同時將“柏林定義”（歐洲急危重癥醫(yī)學學會組建專家小組，2012年）作為補充。
1.起病時間
已知臨床誘因后，1周之內或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重。
2.胸部影像學
胸片或CT掃描，可見雙肺浸潤影，且不能完全用胸腔積液、肺葉/肺不張、結節(jié)解釋。
3.肺水腫原因
無法用心功能衰竭或液體負荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，需要客觀評估（如心臟超聲檢查）除外高靜水壓性肺水腫。
4.低氧血癥
①輕度：200mmHg
如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應引入校正因子計算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。
注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PEEP：呼氣末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年版）、《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組，2016年版）。
1.原發(fā)病治療。
2.呼吸支持治療。
3.限制性的液體管理及藥物治療。
（四）標準住院日：病情復雜多變，4–8周。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫綜合征疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑?；蚧颊咭蚱渌膊≡\斷入院，但在治療期間發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征，進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）腦鈉肽（BNP）或N端BNP前體（NT-proBNP）、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、血型；
（3）懷疑肺內或肺外感染者：血沉、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、病原學檢查。病原標本包括感染部位標本、無菌體液，檢查項目應涵蓋細菌、病毒、真菌、結核，并注意各種機會感染病原體；
（4）胸部正側位片或床旁胸片、心電圖、心臟超聲。
2.根據患者病情進行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶譜、淀粉酶、腹部超聲、胸腔超聲、下肢靜脈超聲、胸部CT、纖維支氣管鏡、血流動力學監(jiān)測（脈波指示持續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO），Swan-Ganz導管等)及其他有創(chuàng)性檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.原發(fā)病治療：如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等治療。
2.呼吸支持治療：氧療、無創(chuàng)機械通氣、病情加重時及時使用有創(chuàng)機械通氣。對極危重者可酌情使用體外膜肺（ECMO）。對有創(chuàng)機械通氣患者，推薦保護性肺通氣策略，應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，保留一定程度的自主呼吸，并給予適當的鎮(zhèn)靜。對重度患者可盡早實施肺復張或俯臥位通氣。
3.推薦限制性液體管理。對重度患者，可考慮補充二十碳五烯酸（EPA）和γ亞油酸。在一般治療無效的嚴重低氧血癥時，可嘗試應用NO、補充肺泡表面活性物治療。
4.不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療ARDS。
（八）出院標準。
1.癥狀明顯緩解。
2.病情穩(wěn)定。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.病因明確，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.病因不明確、治療無效或者病情進展，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
3.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。
4.合并多器官功能障礙，轉入相應路徑。
?
?
?
二、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ICD–10：J80)
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：4–8周
|
時間
|
住院第1–3天
|
住院期間
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□詢問病史及體格檢查
□進行病情初步評估，ARDS嚴重程度分級
□上級醫(yī)師查房
□明確ARDS病因
□原發(fā)病治療
□呼吸支持治療
□完善入院檢查，完成病歷書寫
|
□上級醫(yī)師查房
□評估輔助檢查的結果
□密切觀察患者呼吸、氧合情況
□病情評估，根據患者病情變化選擇相應呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創(chuàng)機械通氣（保護性肺通氣）
□觀察藥物療效及不良反應
□住院醫(yī)師書寫病程記錄
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□特級護理
□心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測
□呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣）
□抗感染治療
臨時醫(yī)囑：
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?BNP、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、血型、CRP、PCT
□感染性疾病病原學檢查及藥敏
□胸片、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、胸腔超聲、下肢靜脈超聲
□胸部CT、纖維支氣管鏡、血流動力學監(jiān)測等有創(chuàng)性檢查（必要時）
□對癥處理
|
長期醫(yī)囑：
□特級護理
□呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣）
□抗感染治療
□營養(yǎng)支持
□預防消化道出血
□預防血栓
□保護臟器功能
臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、BNP、肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能
□復查胸片
□異常指標復查
□病原學檢查
□胸部CT、纖維支氣管鏡檢查、ECMO（必要時）
□對癥處理
|
|
主要護理
工作
|
□介紹病房環(huán)境、設施和設備
□入院護理評估，制定護理計劃
□隨時觀察患者情況，觀察呼吸支持治療實施效果
□靜脈取血，用藥指導
□進行健康教育
□協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
|
□密切監(jiān)測生命體征
□注意痰液引流
□觀察治療效果及藥物反應
□協(xié)助擺放患者體位，預防壓瘡
□預防院內感染
□疾病相關健康教育
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
?
?
|
時間
|
出院前1–3天
|
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□上級醫(yī)師查房
□評估治療效果，評估是否符合出院標準
□確定出院后治療方案
□完成上級醫(yī)師查房記錄
|
□完成出院小結
□向患者交待出院后注意事項
□預約復診日期
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□呼吸內科護理常規(guī)
□二/三級護理（根據病情）
□吸氧（必要時）
□根據病情停用抗菌藥物
?
?
臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、胸片（必要時）
□根據需要，復查有關檢查
?
?
|
出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□門診隨診
|
|
主要
護理
工作
|
□觀察患者一般情況
□觀察療效、各種藥物作用和副作用
□恢復期生活和心理護理
□出院準備指導
?
?
|
□幫助患者辦理出院手續(xù)
□出院指導
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護士簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|