國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性上呼吸道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
（二）診斷依據(jù)。
急性上呼吸道感染的病原體以病毒最常見，包括鼻病毒、冠狀病毒、腸道病毒等，細(xì)菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、鏈球菌等，支原體，衣原體等亦是上呼吸道感染的病原體，前者以普通感冒為主要表現(xiàn)，后者以咽炎為主要表現(xiàn)。根據(jù)《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他癥狀為主，可伴有發(fā)熱、噴嚏、鼻塞、咽部不適等癥狀，在排除流行性感冒、急性細(xì)菌性鼻竇炎、過敏性鼻炎等疾病的前提下確診。根據(jù)第八版《內(nèi)科學(xué)》（葛均波，徐永健主編），非病毒感染引起的上呼吸道感染，一般以咽干不適、咽痛等咽炎癥狀為主，可伴有或隨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、咽部膿苔，查血常規(guī)示白細(xì)胞升高。
（三）治療方案的選擇。
由于感冒目前尚無特效的抗病毒藥物，故以對(duì)癥治療、緩解癥狀為主，同時(shí)注意休息、適當(dāng)補(bǔ)充水分、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。細(xì)菌或非典型病原體感染、普通感冒繼發(fā)細(xì)菌感染者，若出現(xiàn)白細(xì)胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等，可選擇抗菌素治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-3天。
1.必需檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）鼻/咽拭子病原學(xué)快速檢測(cè)；
（3）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；
（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：
（1）降鈣素原（PCT）、血?dú)夥治觥⑿夭緾T；（2）鼻/咽拭子病毒核酸檢測(cè)、病毒培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等病原菌檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.適當(dāng)休息。
2.使用減充血?jiǎng)⒖菇M胺藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥等對(duì)癥支持治療。
3.如發(fā)熱、全身癥狀重可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。
4.單純病毒感染者無需使用抗生素。有白細(xì)胞升高、流膿涕、咽部膿苔、咳膿性痰等細(xì)菌或非典型病原體感染依據(jù)，可經(jīng)驗(yàn)性選用氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、一/二代頭孢菌素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素/米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類藥物。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。
（九）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
2.病原學(xué)確診流行性感冒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
3.病情較重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎診療常規(guī)轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
4.常規(guī)治療無效或加重，發(fā)生并發(fā)癥，如鼻竇炎、中耳炎、風(fēng)濕熱、氣管-支氣管炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
二、急性上呼吸道感染臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)
患者姓名：?????????????????????????? ? 性別：????? 年齡：???????????????????? 門診號(hào)：??????????????????????? 住院號(hào)：
住院日期：???????????? 年??????? 月??? 日??????????????????????????????????????????????? 出院日期：??????????????? 年??????? ?月???? 日標(biāo)準(zhǔn)???????????????????????????????? 住院日：3-5天
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時(shí)間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進(jìn)行病情初步評(píng)估
□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??排除其他引起上呼吸道癥狀病因
□???? ??開化驗(yàn)單，給予對(duì)癥藥物
□???? ??完成病歷書寫
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□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□???? ??病情評(píng)估，調(diào)整對(duì)癥藥物應(yīng)用
□???? ??觀察藥物不良反應(yīng)
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???? ??二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□???? ??減充血?jiǎng)?
□???? ??抗組胺藥
□???? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???? ??鎮(zhèn)咳藥
□???? ??祛痰藥（必要時(shí)）
□???? ??抗菌素（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□???? ??鼻/咽拭子病原學(xué)快速檢測(cè)
□?????肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）；
□?????胸正側(cè)位片、心電圖
□?????對(duì)癥處理
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???????? ??二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□???????? ??減充血?jiǎng)?
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時(shí)）
□???? ??抗菌素（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???????? ??對(duì)癥處理
□???????? ??PCT（必要時(shí)）
□???????? ??血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）
□???????? ??鼻/咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)（必要時(shí)）
□???????? ??胸部CT（必要時(shí)）
□???????? ??異常指標(biāo)復(fù)查
□???????? ??病原學(xué)檢查（必要時(shí)）
□???????? ??有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）
?
?
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主要護(hù)理
工作
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□???? ??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□???? ??入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□???? ??隨時(shí)觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□?????進(jìn)行戒煙、戒酒、接種疫苗的建議和教育
□???? ??協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者一般情況及病情變化
□???? ??觀察治療效果及藥物反應(yīng)
□???? ??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情變異記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
???
時(shí)間
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出院前1-3天
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住院第3-5天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?????上級(jí)醫(yī)師查房
□?????評(píng)估治療效果
□?????確定出院后治療方案
□???? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
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□?????完成出院小結(jié)
□?????向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□?????預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???????? ??呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□???????? ??二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）
□???????? ??減充血?jiǎng)?
□???????? ??抗組胺藥
□???????? ??解熱鎮(zhèn)痛藥
□???????? ??鎮(zhèn)咳藥
□???????? ??祛痰藥（必要時(shí)）
□???????? ??抗菌素（必要時(shí)）
□???????? ??根據(jù)病情調(diào)整
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???????? ??復(fù)查異常指標(biāo)（必要時(shí)）
□???????? ??根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□?????出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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