各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局：
??為持續(xù)深化我省醫(yī)保支付方式改革，落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）精神，根據(jù)我省支付方式改革部署，實行DRG付費改革的統(tǒng)籌區(qū)嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一DRG2.0細分組方案，實行DIP付費改革的統(tǒng)籌區(qū)按照DIP2.0技術(shù)規(guī)范自行細分調(diào)整DIP病種庫。現(xiàn)就推動按病組和病種分值付費2.0版分組方案落地應(yīng)用有關(guān)事項通知如下：
??一、抓好分組落地應(yīng)用，提升改革質(zhì)量
??（一）按照時限執(zhí)行新版分組方案。各統(tǒng)籌區(qū)要高度重視福建DRG/DIP2.0版分組方案落地執(zhí)行的重要性、必要性和緊迫性。省醫(yī)保局根據(jù)《國家醫(yī)保局按病組（DRG）付費分組方案2.0版》《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組與付費技術(shù)規(guī)范》，研究制定了《福建省按病組（DRG）付費分組方案2.0版》，開展DRG付費的統(tǒng)籌區(qū)要統(tǒng)一執(zhí)行福建DRG2.0版分組方案，其中，針對000組的病例，將按所有MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標準進行醫(yī)保基金結(jié)算；針對歧義組的病例，將按診斷對應(yīng)MDC章節(jié)系統(tǒng)的最低病組支付標準進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。開展DIP付費的統(tǒng)籌區(qū)，應(yīng)按照國家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地實際自行細分調(diào)整DIP2.0病種庫。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)嚴格按照我局下發(fā)的分工方案開展相關(guān)工作，確保2025年1月1日起各統(tǒng)籌區(qū)全面啟用2.0版分組方案。具備提前切換條件的統(tǒng)籌區(qū)，可結(jié)合本地工作實際提前啟用。
??（二）結(jié)合實際完善動態(tài)調(diào)整機制。我局將依據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)執(zhí)行福建DRG2.0版分組方案后的運行情況及反饋意見，組織醫(yī)保管理、臨床醫(yī)學(xué)、病案質(zhì)控等多學(xué)科專家開展廣泛論證及數(shù)據(jù)測算工作，動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化新版分組方案。同時，各統(tǒng)籌區(qū)要建立DRG/DIP動態(tài)調(diào)整機制，綜合考慮當?shù)馗顿M實際、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療水平等因素，自行調(diào)整和確定適應(yīng)本地的基準權(quán)重（分值）和費率（點值），確保付費精準合理。
??（三）做好切換上線工作。各統(tǒng)籌區(qū)要按照分工方案及時做好嵌入信息系統(tǒng)、配置本地參數(shù)等工作，確保新版分組方案嵌入后，能夠順利實現(xiàn)分組、結(jié)算、清算等工作，不影響醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開展。同時加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通交流，做好維護醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單等工作，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整。
??二、完善相關(guān)配套措施，推進改革落地
??（一）完善特例單議機制。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，實行特例單議。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按月或季度組織特例單議申報評審，原則上每季度至少組織1次。申報特例單議的病例原則上不超過評審周期內(nèi)本統(tǒng)籌地區(qū)按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5‰，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際情況自行調(diào)整本地區(qū)特例單議比例。特例單議評審工作應(yīng)采取線上雙向盲審、初復(fù)審制等方式進行綜合評審。評審結(jié)束后，對符合特例單議的病例，可按照項目付費方式撥付或追加點數(shù)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時公示各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等信息，原則上每半年向醫(yī)療機構(gòu)或全社會公開一次，并做好對評審結(jié)果的日常監(jiān)督和抽查復(fù)核工作。探索除外機制，對符合條件的新藥耗、新技術(shù)在應(yīng)用初期，各統(tǒng)籌區(qū)按項目付費或以權(quán)重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。
??（二）健全協(xié)商談判機制。協(xié)商談判是支付方式改革工作中確保醫(yī)保付費技術(shù)標準持續(xù)優(yōu)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)溝通的重要方式。各統(tǒng)籌區(qū)要建立完善協(xié)商談判機制，由醫(yī)保部門牽頭，各定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成專家評議談判組，對基金總額預(yù)算、權(quán)重（分值）、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素進行協(xié)商談判，優(yōu)化調(diào)整，最大程度爭取定點醫(yī)療機構(gòu)的理解、支持和配合，不斷探索深化改革新方法、新路徑。
??（三）強化溝通反饋機制。各統(tǒng)籌區(qū)要重視提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保支付方式改革工作中的參與度，多渠道探索面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機制，充分發(fā)揮DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革聯(lián)絡(luò)員制度作用，并利用各統(tǒng)籌區(qū)設(shè)立的支付方式改革專用郵箱，收集醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。
??（四）合理運用基金預(yù)付手段。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金，預(yù)付金依定點醫(yī)療機構(gòu)自愿申請。對醫(yī)保管理成效明顯和作用突出的，經(jīng)審批后酌情提高預(yù)付金額度。預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底前后向社會公布，接受監(jiān)督。
??（五）強化數(shù)據(jù)信息的公開公示。各統(tǒng)籌區(qū)要進一步落實關(guān)于向社會公布醫(yī)?；疬\行情況等要求，定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)組織成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、類型的醫(yī)療機構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組應(yīng)配合醫(yī)保部門加強數(shù)據(jù)公開和情況通報，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構(gòu)公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果，完善DRG/DIP付費機制，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
??三、落實相關(guān)工作要求，促進改革協(xié)同
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各統(tǒng)籌區(qū)要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，找準工作目標，細化工作措施，把準時間節(jié)點，嚴格按照要求抓好推進落實。要充分認識執(zhí)行國家2.0版分組方案是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的有力手段，執(zhí)行DRG付費的統(tǒng)籌區(qū)必須統(tǒng)一執(zhí)行我省DRG2.0版分組方案，不允許自行調(diào)整細分組方案，不允許額外設(shè)立除外的藥品、耗材及醫(yī)療服務(wù)項目。如確有調(diào)整需求，上報省級醫(yī)保部門，由省級醫(yī)保部門組織論證后統(tǒng)一發(fā)文執(zhí)行。
??（二）形成工作合力。醫(yī)保部門要堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時保質(zhì)完成DRG/DIP2.0版本切換工作。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)要加強溝通協(xié)調(diào)，做到多方分工明確、銜接有序，密切配合形成工作合力，加強上下聯(lián)動、溝通協(xié)調(diào)和信息共享，適時召開DRG/DIP2.0版本落地工作會，研究、協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題，確保改革政策平穩(wěn)運行。
??（三）加強宣傳培訓(xùn)。省醫(yī)保局將組織政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點解讀入組邏輯、分組內(nèi)涵和支付核心要素等，進一步推動國家DRG/DIP2.0分組版本落地實施。各統(tǒng)籌區(qū)要大力宣傳改革的進展和成效，加強對直接參與改革工作醫(yī)務(wù)人員的政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通交流力度及頻次，為推進改革凝聚強大合力，營造良好的改革氛圍。
福建省醫(yī)療保障局
2024年12月10日