國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、腸梗阻臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2?/K56.5-?K56.7），行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3：45.62/?45.91/46.01?/46.10/54.59)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第8版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）
1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。
2.查體：腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調(diào)金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有時可有移動性濁音，全腹壓痛，腸鳴音微弱或消失。
3.輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂。影像學(xué)檢查可輔助診斷。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-?K56.?7?腸梗阻疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-12天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.實驗室檢查：血、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能（ D-二聚體）；血型鑒定；輸血前檢查；
2.心電圖；胸部正位片；腹部立臥位片；腹部超聲（肝，膽，胰，脾，雙腎+輸尿管）；腹盆腔CT平掃
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目
1.消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA,AFP,CA199,CA125,CA724等）；動脈血氣分析等
2.纖維結(jié)腸鏡檢查（急診或灌腸后）
3.腹盆腔增強(qiáng)CT,以及腸系膜上血管（SMA,SMV）CTA等
4.心超，動態(tài)心電圖，肺功能
（六）治療方案的選擇。
治療方案的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。對于手術(shù)治療的患者，進(jìn)入本臨床路徑。
1.?非手術(shù)治療
（1）禁食，鼻胃管胃腸減壓（或Miller-Abbott管減壓，但操作困難且療效不確切，不常規(guī)使用）；
（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；
（3）抗生素應(yīng)用，預(yù)防或治療腹部感染或肺部感染；
（4）其他對癥治療（如解痙，止痛）等；止痛藥物使用需遵循急腹癥治療的原則。
（5）部分原因引起的腸梗阻（如腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及結(jié)腸惡性腫瘤，且無腸壞死及腸穿孔的情況下），可先選擇內(nèi)鏡治療解除梗阻，再擇期手術(shù)。沒有開展相關(guān)治療的單位應(yīng)該向患者說明，由患者及家屬決定是否急診手術(shù)或轉(zhuǎn)院治療。
2.手術(shù)治療
一般保守治療不超過三天。對于保守治療效果不佳者，應(yīng)及時選擇手術(shù)解除梗阻，存在腸絞窄或已有腸壞死的梗阻患者，更應(yīng)急診手術(shù)探查。依據(jù)患者具體病情，選擇不同手術(shù)方式，如腸粘連松解術(shù)；腸道異物取出術(shù)；腸切除術(shù)；腸短路吻合術(shù)以及腸造瘺術(shù)等。
?
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（八）手術(shù)日（入院當(dāng)天急診手術(shù)，或保守治療失敗后手術(shù)）。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，可聯(lián)合硬膜外麻醉
2.手術(shù)方式：剖腹探查，具體手術(shù)方式術(shù)中決定，可能行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)等。
3.手術(shù)植入物：吻合器(可選用)
4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥
5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。
6.病理學(xué)檢查：有切除標(biāo)本者，常規(guī)送檢病理，必要時行快速病理檢查。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
1.觀察生命特征，腹部體征以及腹腔引流情況；
2.注意早期下床活動，注意肛門或造瘺口排氣排便情況，胃腸動力恢復(fù)情況；
3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；
4.觀察切口愈合情況，術(shù)后飲食指導(dǎo)；
5.術(shù)后用藥：?抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。選用藥物，用藥時間1-3天；
6.復(fù)查安排：出院1個月后門診復(fù)診。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，體溫正常，恢復(fù)飲食，肛門排氣排便正常；
2. 腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，沒有必須住院處理的情況；
3. 引流管拔除，切口愈合良好，傷口無感染。縫線已拆（必要時可出院后門診拆線）
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；
2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。
3.機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、克羅恩病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。
4.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。
5.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費(fèi)用增加。
二、腸梗阻臨床路徑表單
適用對象：???腸梗阻__（ICD-10：ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）；行_腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)術(shù)
患者姓名??性別?年齡?門診號?住院號
住院日期??年月日???出院日期??年月日??標(biāo)準(zhǔn)住院日8-12?天
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時間
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住院第_1_天（手術(shù)日）
術(shù)前術(shù)后
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住院第_2_天
（手術(shù)后第1天）
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診
療
工
作
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□?完善病史書寫
□?開具相關(guān)檢查
□?上級醫(yī)生查房
□?確定急診手術(shù)
□?完成術(shù)前討論及總結(jié)
□?術(shù)前談話，簽署手術(shù)知情同意書
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□?完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄
□?上級醫(yī)師查房
□?開術(shù)后醫(yī)囑
□?向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
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□?上級醫(yī)師查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征腹腔引流等情況，切口愈合情況
□?進(jìn)行相關(guān)抗炎，補(bǔ)液支持治療
□?分析實驗室檢查結(jié)果
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?一級護(hù)理
□?禁食
□?心電監(jiān)護(hù)
□?胃腸減壓
□?保留導(dǎo)尿
?
臨時醫(yī)囑：
□?血尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能，血型鑒定，輸血前檢查;心電圖，全胸片,腹部立臥位平片,腹盆腔CT平掃
□?非必需檢查，如心超，肺功能+血氣分析，動態(tài)心電圖，腹盆腔增強(qiáng)CT，CTA
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?一級護(hù)理
□?禁食
□?吸氧
□?心電監(jiān)護(hù)
□?胃腸減壓
□?保留導(dǎo)尿
□?記尿量或記24小時出入水量
□?腹腔引流管
?
臨時醫(yī)囑：
□?明查血尿常規(guī)
□?明查肝腎功能電解質(zhì)
□?明查凝血功能
□?預(yù)防或抗感染治療
□?補(bǔ)液，支持治療
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?一級護(hù)理
□?禁食
□?吸氧
□?心電監(jiān)護(hù)
□?胃腸減壓
□?保留導(dǎo)尿
□?記尿量或記24小時出入水量
□?腹腔引流管
□?預(yù)防或抗感染治療
□?補(bǔ)液，支持治療
?
臨時醫(yī)囑：
□?調(diào)整補(bǔ)液，注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
□?必要時測定CVP
□?手術(shù)切口換藥
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護(hù)理工作
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□?辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）心理護(hù)理(緩解焦慮、恐懼)，疾病相關(guān)知識介紹
□?按一級護(hù)理要求落實護(hù)理措施
□?完成入院各項護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施
□?飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?靜脈采血
□?指導(dǎo)并協(xié)助完成各項術(shù)前檢查
□?留置胃管做好評估、護(hù)理及指導(dǎo)
□?觀察病情：生命體征，腹部體征和癥狀等
□?急診手術(shù)者落實各項術(shù)前準(zhǔn)備
?
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□?按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?完成術(shù)后各項護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□?協(xié)助改變體位
□?術(shù)后活動指導(dǎo)
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)
□?術(shù)后飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?記錄24小時出入水量
□?靜脈采血（必要時）
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□?按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?協(xié)助改變體位，取半臥位
□?早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床
□?觀察胃腸功能恢復(fù)情況及腹部體征
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)
□?飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?記錄24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護(hù)理和自護(hù)指導(dǎo)
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第_3天
（術(shù)后第2天）
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住院第?4_天
（術(shù)后第3天）
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住院第5-6_天
（術(shù)后第4-5）
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診
療
工
作
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□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?胃腸道功能恢復(fù)情況
□?完成相關(guān)病史記錄
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□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?切口愈合情況
□?胃腸道功能恢復(fù)情況
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□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?切口愈合情況
□?胃腸道功能恢復(fù)情況
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?一級護(hù)理
□?禁食
□?測 BP、P q4h
□?胃腸減壓
□?保留導(dǎo)尿
□?腹腔引流管
□?抗感染治療
□?補(bǔ)液，支持治療
臨時醫(yī)囑：
□?明查血尿常規(guī),肝腎功能電解質(zhì),明查凝血功能
□?停吸氧（視情況）
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?一級護(hù)理
□?禁食
□?測 BP bid（視情況）
□?胃腸減壓
□?腹腔引流管
□?抗感染治療
□?補(bǔ)液，支持治療
臨時醫(yī)囑：
□?停保留導(dǎo)尿
□?手術(shù)切口換藥
□?腹盆腔CT(視情況)
□?調(diào)整補(bǔ)液，注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?二級護(hù)理
□?流質(zhì)
□?抗感染（視情況）
□?減少液體治療
臨時醫(yī)囑：
□?停胃腸減壓
□?拔除引流管
（視情況）
□?手術(shù)切口換藥
□?血尿常規(guī),
□?肝腎功能電解質(zhì)
□?調(diào)整補(bǔ)液
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護(hù)理工作
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□?按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?取半臥位
□?協(xié)助下床活動
□?觀察胃腸功能恢復(fù)情況及腹部體征
□?停止鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)行疼痛評估
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)
□?飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?記錄24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護(hù)理和自護(hù)指導(dǎo)
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□?按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?臥位及活動：取半臥位，協(xié)助下床活動
□?觀察病情變化和傷口情況
□?觀察胃腸功能恢復(fù)情況及腹部體征
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食觀察進(jìn)食情況
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?各導(dǎo)管評估、護(hù)理及指導(dǎo)，遵醫(yī)囑停止導(dǎo)尿管
□?記24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護(hù)理和自護(hù)指導(dǎo)
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□?按二級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?靜脈采血
□?臥位及活動：取半臥位，協(xié)助下床活動
□?觀察病情變化和傷口情況
□?拔除傷口引流管后觀察引流管口滲液情況
□?遵醫(yī)囑停止胃管
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食觀察進(jìn)食情況
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導(dǎo)
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護(hù)理和自護(hù)指導(dǎo)
?
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第7-8_天
（出院日）
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診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房
□?確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況明確是否出院
□?通知患者及其家屬辦理出院
□?向患者及其家屬交待出院后注意事項
□?預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期
完成出院記錄書寫、整理完善住院病歷
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護(hù)理
□?二級護(hù)理
□?半流質(zhì)或普食
臨時醫(yī)囑：
□?今日或明日出院
□?出院帶藥
□?拆線（視情況）
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護(hù)理工作
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□?飲食指導(dǎo)：半流質(zhì)或普食
□?出院指導(dǎo)（休息、飲食、傷口、活動、隨訪、造口）
□?指導(dǎo)填寫意見表，告知結(jié)賬方法
□?協(xié)助辦理出院手續(xù)
□?有出院帶藥者做好藥物指導(dǎo)
?
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變異
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□無 ?□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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