國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、腸梗阻臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2?/K56.5-?K56.7），行腸粘連松解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3：45.62/?45.91/46.01?/46.10/54.59)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學》（第8版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學》（人民衛(wèi)生出版社）
1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。
2.查體：腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有時可有移動性濁音，全腹壓痛，腸鳴音微弱或消失。
3.輔助檢查：白細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂。影像學檢查可輔助診斷。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-?K56.?7?腸梗阻疾病編碼。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
標準住院日為8-12天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.實驗室檢查：血、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質、凝血功能（ D-二聚體）；血型鑒定；輸血前檢查；
2.心電圖；胸部正位片；腹部立臥位片；腹部超聲（肝，膽，胰，脾，雙腎+輸尿管）；腹盆腔CT平掃
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
1.消化系統(tǒng)腫瘤標志物檢查（CEA,AFP,CA199,CA125,CA724等）；動脈血氣分析等
2.纖維結腸鏡檢查（急診或灌腸后）
3.腹盆腔增強CT,以及腸系膜上血管（SMA,SMV）CTA等
4.心超，動態(tài)心電圖，肺功能
（六）治療方案的選擇。
治療方案的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定。對于手術治療的患者，進入本臨床路徑。
1.?非手術治療
（1）禁食，鼻胃管胃腸減壓（或Miller-Abbott管減壓，但操作困難且療效不確切，不常規(guī)使用）；
（2）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡；
（3）抗生素應用，預防或治療腹部感染或肺部感染；
（4）其他對癥治療（如解痙，止痛）等；止痛藥物使用需遵循急腹癥治療的原則。
（5）部分原因引起的腸梗阻（如腸套疊、乙狀結腸扭轉及結腸惡性腫瘤，且無腸壞死及腸穿孔的情況下），可先選擇內鏡治療解除梗阻，再擇期手術。沒有開展相關治療的單位應該向患者說明，由患者及家屬決定是否急診手術或轉院治療。
2.手術治療
一般保守治療不超過三天。對于保守治療效果不佳者，應及時選擇手術解除梗阻，存在腸絞窄或已有腸壞死的梗阻患者，更應急診手術探查。依據(jù)患者具體病情，選擇不同手術方式，如腸粘連松解術；腸道異物取出術；腸切除術；腸短路吻合術以及腸造瘺術等。
?
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（八）手術日（入院當天急診手術，或保守治療失敗后手術）。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，可聯(lián)合硬膜外麻醉
2.手術方式：剖腹探查，具體手術方式術中決定，可能行腸粘連松解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術或結腸造口術等。
3.手術植入物：吻合器(可選用)
4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥
5.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況決定。
6.病理學檢查：有切除標本者，常規(guī)送檢病理，必要時行快速病理檢查。
（九）術后恢復。
1.觀察生命特征，腹部體征以及腹腔引流情況；
2.注意早期下床活動，注意肛門或造瘺口排氣排便情況，胃腸動力恢復情況；
3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質；
4.觀察切口愈合情況，術后飲食指導；
5.術后用藥：?抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。選用藥物，用藥時間1-3天；
6.復查安排：出院1個月后門診復診。
（十）出院標準。
1.患者一般情況良好，體溫正常，恢復飲食，肛門排氣排便正常；
2. 腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常，沒有必須住院處理的情況；
3. 引流管拔除，切口愈合良好，傷口無感染?？p線已拆（必要時可出院后門診拆線）
（十一）變異及原因分析。
1.術前合并其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關的診斷和治療；
2.術前根據(jù)患者病情初步確定手術方式，根據(jù)患者術中情況更改手術方式可能。
3.機械性腸梗阻患者術中活檢提示腫瘤、結核、克羅恩病、胰腺炎等，轉入相應臨床路徑管理。
4.手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。
5.住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
二、腸梗阻臨床路徑表單
適用對象：???腸梗阻__（ICD-10：ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）；行_腸粘連松解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)術
患者姓名??性別?年齡?門診號?住院號
住院日期??年月日???出院日期??年月日??標準住院日8-12?天
|
時間
|
住院第_1_天（手術日）
術前術后
|
住院第_2_天
（手術后第1天）
|
|
診
療
工
作
|
□?完善病史書寫
□?開具相關檢查
□?上級醫(yī)生查房
□?確定急診手術
□?完成術前討論及總結
□?術前談話，簽署手術知情同意書
|
□?完成手術記錄、麻醉記錄和術后病程記錄
□?上級醫(yī)師查房
□?開術后醫(yī)囑
□?向患者及家屬交代病情及術后注意事項
|
□?上級醫(yī)師查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征腹腔引流等情況，切口愈合情況
□?進行相關抗炎，補液支持治療
□?分析實驗室檢查結果
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護理常規(guī)
□?一級護理
□?禁食
□?心電監(jiān)護
□?胃腸減壓
□?保留導尿
?
臨時醫(yī)囑：
□?血尿常規(guī)，肝腎功能電解質，凝血功能，血型鑒定，輸血前檢查;心電圖，全胸片,腹部立臥位平片,腹盆腔CT平掃
□?非必需檢查，如心超，肺功能+血氣分析，動態(tài)心電圖，腹盆腔增強CT，CTA
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?一級護理
□?禁食
□?吸氧
□?心電監(jiān)護
□?胃腸減壓
□?保留導尿
□?記尿量或記24小時出入水量
□?腹腔引流管
?
臨時醫(yī)囑：
□?明查血尿常規(guī)
□?明查肝腎功能電解質
□?明查凝血功能
□?預防或抗感染治療
□?補液，支持治療
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?一級護理
□?禁食
□?吸氧
□?心電監(jiān)護
□?胃腸減壓
□?保留導尿
□?記尿量或記24小時出入水量
□?腹腔引流管
□?預防或抗感染治療
□?補液，支持治療
?
臨時醫(yī)囑：
□?調整補液，注意維持內環(huán)境穩(wěn)定
□?必要時測定CVP
□?手術切口換藥
|
|
護理工作
|
□?辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設施、制度、人員等）心理護理(緩解焦慮、恐懼)，疾病相關知識介紹
□?按一級護理要求落實護理措施
□?完成入院各項護理評估，根據(jù)評估結果落實相應護理措施
□?飲食指導：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?靜脈采血
□?指導并協(xié)助完成各項術前檢查
□?留置胃管做好評估、護理及指導
□?觀察病情：生命體征，腹部體征和癥狀等
□?急診手術者落實各項術前準備
?
|
□?按一級護理要求落實術后基礎及?？谱o理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?完成術后各項護理評估，根據(jù)評估結果落實相應護理措施
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導
□?協(xié)助改變體位
□?術后活動指導
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護理及指導
□?術后飲食指導：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?記錄24小時出入水量
□?靜脈采血（必要時）
|
□?按一級護理要求落實術后基礎及?？谱o理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?協(xié)助改變體位，取半臥位
□?早期下床活動指導并協(xié)助下床
□?觀察胃腸功能恢復情況及腹部體征
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護理及指導
□?飲食指導：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?記錄24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時間
|
住院第_3天
（術后第2天）
|
住院第?4_天
（術后第3天）
|
住院第5-6_天
（術后第4-5）
|
|
診
療
工
作
|
□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?胃腸道功能恢復情況
□?完成相關病史記錄
|
□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?切口愈合情況
□?胃腸道功能恢復情況
|
□?上級醫(yī)生查房
□?注意觀察生命體征及腹部體征
□?腹腔引流等情況
□?切口愈合情況
□?胃腸道功能恢復情況
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?一級護理
□?禁食
□?測 BP、P q4h
□?胃腸減壓
□?保留導尿
□?腹腔引流管
□?抗感染治療
□?補液，支持治療
臨時醫(yī)囑：
□?明查血尿常規(guī),肝腎功能電解質,明查凝血功能
□?停吸氧（視情況）
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?一級護理
□?禁食
□?測 BP bid（視情況）
□?胃腸減壓
□?腹腔引流管
□?抗感染治療
□?補液，支持治療
臨時醫(yī)囑：
□?停保留導尿
□?手術切口換藥
□?腹盆腔CT(視情況)
□?調整補液，注意維持內環(huán)境穩(wěn)定
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?二級護理
□?流質
□?抗感染（視情況）
□?減少液體治療
臨時醫(yī)囑：
□?停胃腸減壓
□?拔除引流管
（視情況）
□?手術切口換藥
□?血尿常規(guī),
□?肝腎功能電解質
□?調整補液
|
|
護理工作
|
□?按一級護理要求落實術后基礎及?？谱o理
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?取半臥位
□?協(xié)助下床活動
□?觀察胃腸功能恢復情況及腹部體征
□?停止鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)行疼痛評估
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護理及指導
□?飲食指導：禁食禁飲
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?記錄24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
|
□?按一級護理要求落實術后基礎及?？谱o理
□?臥位及活動：取半臥位，協(xié)助下床活動
□?觀察病情變化和傷口情況
□?觀察胃腸功能恢復情況及腹部體征
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?飲食指導：流質飲食觀察進食情況
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?各導管評估、護理及指導，遵醫(yī)囑停止導尿管
□?記24小時出入水量
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
|
□?按二級護理要求落實術后基礎及?？谱o理
□?靜脈采血
□?臥位及活動：取半臥位，協(xié)助下床活動
□?觀察病情變化和傷口情況
□?拔除傷口引流管后觀察引流管口滲液情況
□?遵醫(yī)囑停止胃管
□?呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰
□?飲食指導：流質飲食觀察進食情況
□?營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導
□?有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
?
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時間
|
住院第7-8_天
（出院日）
|
|
診
療
工
作
|
□?上級醫(yī)師查房
□?確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況明確是否出院
□?通知患者及其家屬辦理出院
□?向患者及其家屬交待出院后注意事項
□?預約復診日期及拆線日期
完成出院記錄書寫、整理完善住院病歷
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?全麻術后護理
□?二級護理
□?半流質或普食
臨時醫(yī)囑：
□?今日或明日出院
□?出院帶藥
□?拆線（視情況）
|
|
護理工作
|
□?飲食指導：半流質或普食
□?出院指導（休息、飲食、傷口、活動、隨訪、造口）
□?指導填寫意見表，告知結賬方法
□?協(xié)助辦理出院手續(xù)
□?有出院帶藥者做好藥物指導
?
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?