西寧市、海東地區(qū)、各自治州衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局：
??? 為貫徹落實省委、省政府《關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（青發(fā)〔2011〕9號）精神，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發(fā)的《關(guān)于進一步提高全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平工作方案的通知》（青衛(wèi)農(nóng)〔2011〕11號），省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳制定了《青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法（2011版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真執(zhí)行。
青海省衛(wèi)生廳??????
青海省人力資源和社會保障廳
?二○一一年六月一日????
（發(fā)至縣）
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青海省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償辦法（2011版）
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第一章總則
??? 第一條為進一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，不斷完善補償政策措施，提高保障水平，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（青發(fā)〔2011〕9號）和省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發(fā)的《關(guān)于進一步提高全省新農(nóng)合保障水平工作方案的通知》（青衛(wèi)農(nóng)〔2011〕11號），制定本辦法。
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第二章籌資標準及基金劃分
??? 第二條新農(nóng)合籌資標準為：中央財政補助資金每年每人124元，地方財政補助資金每年每人136元，農(nóng)牧民個人繳納每年每人40元，年人均籌資標準為300元。
地方財政補助資金按照省級120元、州（地、市）級不低于8元、縣（區(qū)、市）級不低于8元的標準分級承擔(dān)。
??? 第三條新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為住院統(tǒng)籌基金、門診基金、大病補充醫(yī)療保障基金和風(fēng)險基金四部分，并分項列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下年度相應(yīng)分項基金。
??? （一）住院統(tǒng)籌基金。人均225元，用于住院醫(yī)藥費用補償。
??? （二）門診基金。人均55元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費用補償，也可用于健康檢查費用或支付住院醫(yī)藥費用個人自付部分。門診統(tǒng)籌人均15元，用于22種特定慢性病門診醫(yī)藥費用補償。
??? （三）大病補充醫(yī)療保障基金。人均15元，用于住院醫(yī)藥費用首次常規(guī)補償后，個人自付費用仍在3000元以上大額醫(yī)藥費用的再次補助。
??? （四）風(fēng)險基金。人均5元，用于彌補住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災(zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費用補償。風(fēng)險基金達到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取，人均5元的風(fēng)險基金納入住院統(tǒng)籌基金。
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第三章補償范圍及方式
??? 第四條符合青海省新農(nóng)合報銷藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項目目錄的門診、住院醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合補償范圍。
??? 下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合補償范圍：
??? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
??? （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
??? （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
??? （四）境外就醫(yī)的。
??? 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
??? 第五條慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門診醫(yī)藥費用，納入門診統(tǒng)籌補償范圍。??
特定慢性病門診費用補償先從家庭賬戶基金余額中支出，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中支付。?
??? 第六條農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費用納入補償范圍，如另有補償規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入補償范圍。
??? 第七條農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費用在參合地補償。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障年度期滿。
在治療期間補償標準發(fā)生調(diào)整的，門診費用的補償按照發(fā)生費用時的標準執(zhí)行，住院費用的補償按照出院時的標準執(zhí)行。
救助對象等享受特殊補償?shù)膮⒑限r(nóng)牧民，按照發(fā)生費用時的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的補償標準。
??? 第八條住院醫(yī)藥費用補償計算方法。每例住院病人醫(yī)藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用為補償基數(shù)，補償基數(shù)再乘以相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例，即為新農(nóng)合補償額。
??? 非救助對象，經(jīng)補償后個人自付醫(yī)藥費用（不含住院起付費用和自費費用）達到大病補充醫(yī)療保障補助條件的，按大病補充醫(yī)療保障補助的規(guī)定再次給予補助，即為新農(nóng)合補償額。
救助對象，經(jīng)新農(nóng)合補償后的剩余醫(yī)藥費用（含住院起付費用，不含自費費用），按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進行救助，不再進行新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保障補助。
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第四章門診費用補償
??? 第九條家庭賬戶內(nèi)支付普通門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付線及補償比例，按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用進行補償，補償封頂線為家庭賬戶余額。
第十條特定慢性病門診醫(yī)藥費用實行分段按比例累加補償，不設(shè)起付線，年終一次性結(jié)算。補償比例為：1000元以內(nèi)部分補償60%，1001元以上部分補償40%。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。
??? 參合農(nóng)牧民特定慢性病對象的確定，由本人提出申請（附以往縣或縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明），報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)初審，符合特定慢性病診斷標準的，提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合特定慢性病診斷標準的，發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)制定。
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第五章住院費用補償
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??? 第十一條在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，每次醫(yī)藥費用補償起付線標準分別為省級500元，州（地、市）級350元，縣（市、區(qū)）級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（社區(qū)服務(wù)中心）50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線。
第十二條低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統(tǒng)稱救助對象）住院醫(yī)藥費用補償時，個人承擔(dān)的起付費用，由醫(yī)療救助基金救助。
??? 第十三條住院醫(yī)藥費用實行分級按比例補償。補償比例為鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)90%、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)80%、州級定點醫(yī)療機構(gòu)70%、省級定點醫(yī)療機構(gòu)60%。
第十四條產(chǎn)婦住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金每例補助500元。正常產(chǎn)住院分娩實行單病種限額付費，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩限額500元，由專項資金補助500元，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費用；在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩限額900元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個人承擔(dān)；超過縣、鄉(xiāng)限額標準的醫(yī)藥費用由相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費用的補償規(guī)定報銷。
??? 第十五條住院醫(yī)藥費用經(jīng)核算應(yīng)得補償額低于住院醫(yī)藥費用25%的，按25%給予保底補償。住院醫(yī)藥費用保底補償額不得超過最高支付限額。住院醫(yī)藥費用保底補償額與核算應(yīng)得補償額之間的差額由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
??? 第十六條救助對象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)補償后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進行救助。兩項補償?shù)暮嫌嬔a償額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥總費用總額。
??? 第十七條參合農(nóng)牧民在外地務(wù)工地住院的，回本地區(qū)后按照同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷標準予以補償。
??? 第十八條救助對象以及非救助對象的重度殘疾人（即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同），住院醫(yī)藥費用補償比例提高5個百分點。
??? 第十九條住院醫(yī)藥費用中，國家基本藥物和青海省增補藥物補償比例提高5個百分點。中藏醫(yī)藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。
所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補償比例合計提高5個百分點。
救助對象及非救助對象的重度殘疾人使用的國家基本藥物和青海省增補藥物、中藏醫(yī)藥費用部分，補償比例再提高5個百分點。
??? 第二十條兒童先心病和白血病救治實行定點醫(yī)療機構(gòu)救治和住院醫(yī)藥費用限額付費，救治醫(yī)藥費用新農(nóng)合補償70%，并由醫(yī)療救助基金給予救助，不再進行大病補充醫(yī)療保障補助。具體實施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制定。
??? 第二十一條重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術(shù)、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類重大疾病在縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)藥費用補償比例提高10個百分點，不再進行大病補充醫(yī)療保障補助。按本辦法第八條規(guī)定經(jīng)新農(nóng)合報銷后，由醫(yī)療救助基金給予救助。具體實施方案由省衛(wèi)生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制訂。
??? 屬三類重大疾病的，不再重復(fù)享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫(yī)藥提高補償比例的待遇。
??? 第二十二條住院醫(yī)藥費用年最高支付限額5.5萬元，救助對象住院醫(yī)藥費用年最高支付限額6萬元，兒童白血病住院醫(yī)藥費用最高支付限額10.5萬元，三類重大疾病住院醫(yī)藥費用年最高支付限額6.5萬元。
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第六章大病補充醫(yī)療保障補助
??? 第二十三條住院醫(yī)藥費用按本辦法第八條前款規(guī)定補償后，個人自付醫(yī)藥費用仍在3000元（含3000元）以上的，同步再次給予大病補充醫(yī)療保障補助。其補助費用納入年度最高支付限額范圍。
救助對象按本辦法第八條規(guī)定執(zhí)行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規(guī)定執(zhí)行，三類重大疾病按本辦法第二十一條規(guī)定執(zhí)行。
??? 第二十四條大病補充醫(yī)療保障補助實行分段按比例累加補償，3000—10000元部分補助40%，10001—20000元部分補助30%，20001元以上部分補助20%。每人每年最高支付限額為8000元。
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第七章醫(yī)藥費用補償與結(jié)算
??? 第二十五條參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)藥費用實行墊付即時結(jié)報。
參合農(nóng)牧民經(jīng)批準在省外醫(yī)療機構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)申請住院醫(yī)藥費用補償。費用補償按照省級醫(yī)療機構(gòu)補償標準執(zhí)行。
??? 交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)初審，提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)調(diào)查核實后，按本辦法相關(guān)規(guī)定處理。
??? 第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)藥費用，由相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。
??? 各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，要充分應(yīng)用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)藥費用的墊付、審核及結(jié)算工作效率。
??? 第二十七條對救助對象醫(yī)藥費用的新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補償實行一站式服務(wù)，各級定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補償費用和醫(yī)療救助費用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。民政部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，預(yù)付部分資金，定期結(jié)算救助補償費用。
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第八章?醫(yī)療服務(wù)管理
??? 第二十八條參合農(nóng)牧民就醫(yī)必須到定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
??? 急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費用按25%的補償比例報銷。
到省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費用不予報銷。
??? 第二十九條各級經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級評價制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100%。
??? 第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)定，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴格實行醫(yī)藥費用限額控制制度。
??? （一）門診醫(yī)藥費用。次均限額控制標準為：縣級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在50元以下，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在40元以下，村級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在30元以下。
??? （二）住院醫(yī)藥費用。每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬（監(jiān)護人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費用總額中的限額控制標準為：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在5%以內(nèi)，州、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)。
??? 第三十一條各級新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)對分級負責(zé)的定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
??? 第三十二條在全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)實行住院單病種質(zhì)量控制和付費制度。單病種質(zhì)量控制和付費具體標準由省衛(wèi)生廳與人力資源和社會保障廳另行規(guī)定。
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第九章附則
??? 第三十三條本辦法與我省新農(nóng)合原有關(guān)規(guī)定和制度不相一致的，以本辦法為準。
??? 第三十四條各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生行政、人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法（2011年版），制定本地區(qū)具體實施細則并嚴格執(zhí)行。凡補償規(guī)定與本辦法不一致的地區(qū)，將本地區(qū)實施細則于2011年6月25日前報省衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳審核后，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府印發(fā)執(zhí)行。
??? 第三十五條本辦法由省衛(wèi)生廳負責(zé)解釋。
??? 第三十六條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。