??? 近期，徐州市醫(yī)保局積極引入前沿先進的人工智能技術(shù)，以DeepSeek大模型為核心技術(shù)底座，通過本地化部署+垂直場景深度適配，構(gòu)建“智能審核、精準服務(wù)、高效決策”的數(shù)智化平臺，拓展多層次、立體化的應(yīng)用場景，開創(chuàng)DeepSeek醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用“一體兩翼”的新格局，助力醫(yī)保管理服務(wù)效能躍升。
??? 一、聚焦“一體”，打造醫(yī)保場景應(yīng)用新范式
??? （一）醫(yī)保政策知識助手：政策解讀的“資深專家”
??? 醫(yī)保政策繁多且復(fù)雜，工作人員在理解和應(yīng)用時往往面臨諸多困難。醫(yī)保政策知識助手基于DeepSeek強大的自然語言處理和知識檢索能力，整合梳理我市各類醫(yī)保政策文件及相關(guān)解讀資料，針對工作人員在處理業(yè)務(wù)時對精準政策依據(jù)的需求，該助手能迅速響應(yīng)，提供全面且準確的政策信息。
??? 舉例來說，經(jīng)辦工作人員遇到居民咨詢醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)，求助于助手，助手立刻給出線上線下辦理渠道、所需材料，還對比了新舊政策差異，助力工作人員順利辦理業(yè)務(wù)。
??? （二）醫(yī)保政策公文助手：提升質(zhì)效的“寫作高手”
??? 醫(yī)保部門日常公文寫作任務(wù)繁重，工作人員起草政策文件、工作匯報、通知公告等公文時，需要耗費大量時間查閱資料和組織文字。DeepSeek的文本生成能力為這項工作帶來革命性變化，只需輸入公文主題和關(guān)鍵要點，如“關(guān)于調(diào)整醫(yī)保報銷比例的通知”，并提供調(diào)整背景、調(diào)整后比例、實施時間等信息，DeepSeek就能快速生成涵蓋基本框架、主要內(nèi)容和規(guī)范表述的公文初稿。經(jīng)測試，公文起草時間平均縮短60%，只需對初稿稍加修改完善，即可形成正式公文。
??? 同時，DeepSeek基于大量醫(yī)保行業(yè)公文數(shù)據(jù)和規(guī)范語言表達進行深度訓(xùn)練，能生成符合行業(yè)規(guī)范、語言準確、邏輯嚴謹?shù)墓膬?nèi)容，自動檢測和修正語法錯誤、用詞不當，優(yōu)化公文邏輯結(jié)構(gòu)，提升公文可讀性、專業(yè)性和規(guī)范性。對于新入職或公文寫作經(jīng)驗不足的人員，DeepSeek還可作為學(xué)習(xí)輔助工具，解答關(guān)于公文格式、常見錯誤及不同類型公文寫作要點等問題，助力提升醫(yī)保部門整體公文寫作水平。
??? （三）醫(yī)保智能審核助手：高效審核的“智能引擎”
??? 醫(yī)保報銷審核工作繁瑣且量大，醫(yī)保智能審核助手基于DeepSeek的智能算法，實現(xiàn)對醫(yī)保報銷申請的快速審核。在收到參保人員的報銷申請后，助手自動提取關(guān)鍵信息，如費用明細、就醫(yī)診斷、報銷類型等，與醫(yī)保政策和報銷規(guī)則進行比對。對于符合報銷條件的申請，快速給出審核通過意見；對于存在疑問的申請，詳細列出問題清單，如費用超出限額、材料不齊全等，指引人工審核進一步核實，大大提高審核效率，縮短參保人員的報銷等待時間。
??? （四）醫(yī)保數(shù)據(jù)分析助手：深挖數(shù)據(jù)價值的“精算師”
??? 醫(yī)保數(shù)據(jù)海量且復(fù)雜，涵蓋參保人員信息、醫(yī)療費用明細、醫(yī)?；鹗罩У榷喾矫鎯?nèi)容，以往采取人工分析處理數(shù)據(jù)耗時久且容易出錯。DeepSeek能夠?qū)︶t(yī)保信息系統(tǒng)中的海量數(shù)據(jù)進行挖掘分析，快速處理和分析醫(yī)保大數(shù)據(jù)。以醫(yī)保基金支出情況分析為例，DeepSeek可快速統(tǒng)計不同地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、疾病類型的醫(yī)?；鹬С鼋痤~、占比，提升數(shù)據(jù)分析時效性和精準度。
??? 同時，利用DeepSeek模型的大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析能力，構(gòu)建醫(yī)?；稹叭湕l風(fēng)險監(jiān)測網(wǎng)”，實時分析參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等多方數(shù)據(jù)，識別異常就醫(yī)行為（如“一人多卡”、“頻繁開藥”等），動態(tài)生成風(fēng)險評價模型。比如發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷費用異常、遠超同類機構(gòu)且診療項目異常集中，DeepSeek會標記為風(fēng)險對象，提醒醫(yī)保部門核查，有效防范醫(yī)保基金風(fēng)險。此外，DeepSeek支持個性化數(shù)據(jù)分析，各部門工作人員可通過自然語言提出需求，如“分析本地區(qū)近一年來職工醫(yī)保門診費用報銷比例變化情況，并按年齡分段對比”，DeepSeek能快速生成分析結(jié)果，利用本地化部署的醫(yī)保BI數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)生成可視化報告，提升精細化管理水平。
??? （五）智能審核規(guī)則助手：基金智能監(jiān)管的“探照燈”
??? 醫(yī)?；鸬暮弦?guī)合理使用至關(guān)重要，智能審核規(guī)則助手借助DeepSeek對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管、智能審核規(guī)則的深度學(xué)習(xí)，自動比對醫(yī)藥機構(gòu)上傳的費用明細，精準發(fā)現(xiàn)疑點問題，讓違法違規(guī)行為無所遁形。例如，在審核藥品報銷時，助手能依據(jù)醫(yī)保藥品目錄精準判斷藥品的使用是否符合適應(yīng)癥、劑量是否合理、是否存在重復(fù)計費等問題。一旦發(fā)現(xiàn)異常，助手會及時發(fā)出預(yù)警，詳細標注問題所在，為人工審核、現(xiàn)場檢查提供精準線索，有效防止醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保障醫(yī)?；鸢踩?。
??? （六）醫(yī)保執(zhí)法文書助手：規(guī)范執(zhí)法行為的“質(zhì)檢員”
??? 醫(yī)保執(zhí)法工作需要嚴謹規(guī)范的執(zhí)法文書，醫(yī)保執(zhí)法文書助手利用DeepSeek的文本生成能力，根據(jù)執(zhí)法場景和具體情況，快速生成格式規(guī)范、內(nèi)容完整的執(zhí)法文書。比如，當對某醫(yī)療機構(gòu)進行違規(guī)行為調(diào)查后，助手可依據(jù)調(diào)查結(jié)果，自動生成責(zé)令整改通知書、行政處罰決定書等文書，準確闡述違法事實、違反的法規(guī)條款、處罰依據(jù)及處理決定等內(nèi)容。同時，助手還能對生成的文書進行語法和邏輯檢查，確保文書質(zhì)量，提升醫(yī)保執(zhí)法的專業(yè)性和權(quán)威性。
??? （七）醫(yī)保輔助決策助手：科學(xué)高效決策的“參謀長”
??? 醫(yī)保政策的制定和調(diào)整需要科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐，基于模型驅(qū)動的數(shù)據(jù)洞察分析，輔助醫(yī)保政策的制定與動態(tài)調(diào)整。DeepSeek通過對歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)和政策文件的深度學(xué)習(xí)，建立精準數(shù)據(jù)分析模型，預(yù)測醫(yī)保基金收支趨勢、評估醫(yī)保政策調(diào)整影響，同時通過對醫(yī)療行業(yè)動態(tài)、政策實施效果等多源信息的綜合分析，為科學(xué)高效決策提供有力支持。比如，在考慮調(diào)整醫(yī)保待遇政策時，助手能模擬不同調(diào)整方案下醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?、參保人員的受益情況以及對定點醫(yī)藥機構(gòu)的影響等，幫助醫(yī)保部門多維權(quán)衡利弊、選擇最優(yōu)方案。同時，助手還能實時監(jiān)測政策實施后的效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并提供改進建議，推動醫(yī)保政策不斷優(yōu)化。
??? 二、做實“兩翼”，確保智能高效工作安全性
??? 一方面，利用DeepSeek構(gòu)建智能自動化工作流，通過合理設(shè)計提示詞系統(tǒng)和工作流程，把握模塊化設(shè)計、流程優(yōu)化、錯誤處理、可擴展性等關(guān)鍵點，具備可靠性與可維護性。從簡單的文件處理到復(fù)雜的數(shù)據(jù)分析，讓AI來處理大量重復(fù)性工作，提升工作效率，真正實現(xiàn)“人機協(xié)作”。
??? 另一方面，基于本地化部署的DeepSeek，實現(xiàn)從模型訓(xùn)練、知識庫構(gòu)建到場景應(yīng)用全流程自主研發(fā)、安全可控，深度融合我市醫(yī)保政策庫、知識庫及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建“醫(yī)保-醫(yī)療-監(jiān)管”一體化知識圖譜，數(shù)據(jù)存儲于醫(yī)保服務(wù)器，嚴格遵循《數(shù)據(jù)安全法》、《個人信息保護法》，筑牢醫(yī)保數(shù)據(jù)安全屏障。
??? 三、展望未來，實現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)新突破
??? 隨著人工智能技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與深度應(yīng)用，下一步，徐州市醫(yī)保局將不斷開拓思路，深度挖潛，拓展更多創(chuàng)新應(yīng)用場景，致力于打造更加智慧、高效、貼心的醫(yī)保管理服務(wù)體系，為推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強勁動力。