?各縣市區(qū)衛(wèi)計局，局直局管各醫(yī)院：
為進一步強化對局直局管醫(yī)院屬地化、全行業(yè)管理,規(guī)范各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，維護醫(yī)療行業(yè)良好形象，促進各醫(yī)院健康發(fā)展，更好地為人民群眾健康服務(wù)，現(xiàn)就進一步加強局直局管醫(yī)院屬地化、全行業(yè)管理提出以下要求，望認真貫徹執(zhí)行。?????
一、嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)屬地化全行業(yè)管理原則，做到依法執(zhí)業(yè)
各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，一律按照醫(yī)療機構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理原則，均由所在地衛(wèi)生計生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準人、統(tǒng)一監(jiān)管。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法律法規(guī)要求，不斷強化依法辦院、依法治院意識，自覺接受各級衛(wèi)生計生行政主管部門的監(jiān)督管理。嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門核準登記的診療科目，開展診療活動。嚴禁超執(zhí)業(yè)范圍違法開展診療活動，嚴禁聘用非專業(yè)技術(shù)人員從事專業(yè)技術(shù)工作（或）使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動。嚴格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)師必須按執(zhí)業(yè)注冊類別、地點、范圍執(zhí)業(yè)，從事臨床崗位人員（包括麻醉、影像等）必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。護理崗位必須為注冊護士，檢驗、藥劑等衛(wèi)技崗位需有相應(yīng)學歷和/或相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱。取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展診療活動。不得轉(zhuǎn)讓、出租、出賣《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。
二、始終堅持醫(yī)院公益性，嚴格誠信經(jīng)營
各醫(yī)院要堅持“為人民健康服務(wù)，以病人為中心”的辦院宗旨，克服急功近利、趨利行為的投資辦院心態(tài)，做到誠信經(jīng)營、服務(wù)群眾，實現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展。各醫(yī)療機構(gòu)必須明確自己的功能定位，嚴格按照審批床位運營經(jīng)營，嚴禁盲目擴建、無序擴張，虹吸基層醫(yī)務(wù)人員和病員。要嚴格醫(yī)療廣告發(fā)布，刊登醫(yī)療廣告須經(jīng)市、縣衛(wèi)生計生行政部門審查，禁止未經(jīng)審查批準發(fā)布醫(yī)療廣告；禁止發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告，廣告內(nèi)容不得以任何形式欺騙和誤導(dǎo)公眾。嚴禁通過互聯(lián)網(wǎng)、散發(fā)小報、傳單、名片等形式虛假宣傳、擴大宣傳。要避免出現(xiàn)小病大治、過度醫(yī)療和欺騙治療等情況，嚴禁以回扣、醫(yī)托等非法手段及擅自組織專家義診、免費體檢等欺騙、招攬病人行為，嚴禁通過虛假醫(yī)療廣告、檢查、診斷等醫(yī)療欺詐行為誘騙患者。
三、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療安全
各級醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，夯實醫(yī)療機構(gòu)安全管理主體責任和院長第一責任，不斷完善院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)，加強對重點專業(yè)、重點領(lǐng)域、重點部門、重點人群的質(zhì)量控制與管理。強化首診負責制度、三級查房制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度、疑難病歷討論制度、死亡病歷討論制度、危重患者搶救報告和討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、病情告知制度、臨床輸血管理制度、手術(shù)分級管理、新技術(shù)準入管理等18項核心制度的落實，強制推進醫(yī)療安全預(yù)警和醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，完善質(zhì)量安全事件反饋機制，確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的規(guī)定，認真規(guī)范門診、急診、住院等病歷、處方書寫；并在規(guī)定的時間內(nèi)完成。要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)，嚴格落實查對制度；凡一年有兩次（含兩次）以上嚴重違反醫(yī)療規(guī)章制度的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生計生行政部門將給予一至六個月的暫緩校驗期。規(guī)章制度不落實，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故頻繁發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生計生行政部門將依法給予暫緩校驗，限期整改，直至注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
四、切實加強院感防控工作，嚴防院感事件發(fā)生
各醫(yī)院要不斷強化醫(yī)院感染管理的危機意識。持續(xù)開展醫(yī)院感染控制培訓(xùn)，完善醫(yī)院感染管理院科兩級管理體系建設(shè)，切實抓好崗位責任落實。重點加強消毒供應(yīng)室、血液透析室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒科、產(chǎn)房、腔鏡室、口腔科、臨床實驗室等部門和環(huán)節(jié)管理，開展經(jīng)常性的醫(yī)院感染風險因素排查，落實醫(yī)院感染日常監(jiān)控與報告制度，防止和杜絕醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實傳染病登記報告、消毒隔離、一次性醫(yī)療用品使用處置等各項規(guī)章制度。定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當一人一滅菌，凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求，一次性醫(yī)療用品使用后應(yīng)及時進行無害化處理。要加強醫(yī)療廢物管理，按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存和處置工作。消毒供應(yīng)室不達標的醫(yī)療機構(gòu)可按照自愿協(xié)商、就近就便的原則，到合格消毒供應(yīng)中心進行消毒滅菌，確保醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。
五、全面規(guī)范藥事管理，做到合理施治
各醫(yī)院要建立不合理用藥處方點評、醫(yī)囑評價和醫(yī)師約談、通報公示等制度；進一步加大處方點評力度，深入開展抗菌藥物專項整治，組織開展抗菌藥物、基本藥物以及常用低價藥品等專項點評工作；要加強麻醉、精神、醫(yī)用毒性和放射性藥品等特殊藥品管理，嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法規(guī)規(guī)章的各項規(guī)定，嚴格特殊藥品采購許可、處方權(quán)審批、儲存管理的各項制度，把好采購關(guān)、使用關(guān)、儲存關(guān)，把各項管理制度、措施落實到相關(guān)崗位、人員、環(huán)節(jié)，嚴防特殊藥品濫用、流失等事件的發(fā)生，確保特殊藥品管理萬無一失；要加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，關(guān)注重點藥品和重點耐藥菌，采取針對性措施。嚴格抗菌藥物的品種數(shù)，明確本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級開處方的現(xiàn)象。落實抗菌藥物處方點評制度，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。要采取措施，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為、嚴格執(zhí)行臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決遏制大處方、大檢查、過度醫(yī)療行為。對于貧困患者，醫(yī)院要做好合療入院辦理處與各臨床科室的有效銜接，優(yōu)先使用基本目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟適宜的藥品、耗材，嚴格控制非合規(guī)費用。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示醫(yī)院所有服務(wù)項目、藥品及價格。要利用固定、移動設(shè)備等多種手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等每日查詢服務(wù)，實現(xiàn)明白、合規(guī)、誠信收費，進一步減輕醫(yī)院患者負擔。
六、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，強化手術(shù)安全管理
嚴格落實國家、省關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的各項規(guī)章制度和規(guī)范指南，全面清理醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，各醫(yī)院擬開展手術(shù)項目須進行事前可操作性論證，不得開展與本機構(gòu)技術(shù)水平不相符的手術(shù)。為保障醫(yī)療安全，各醫(yī)院所開展手術(shù)必須向衛(wèi)計局備案，對于醫(yī)療機構(gòu)未按要求進行備案或開展禁止臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，我局將按照相關(guān)規(guī)定給予行政處罰或注銷該診療科目。強化手術(shù)安全管理，各級醫(yī)療機構(gòu)要建立嚴格的手術(shù)分級管理制度，探索建立精細化手術(shù)管理模式，以病種為基礎(chǔ)建立手術(shù)路徑，加強手術(shù)安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，以程序化流程控制，確保手術(shù)安全。
七、規(guī)范醫(yī)療糾紛處置，積極穩(wěn)妥做好處置工作
各醫(yī)院要積極做好投訴管理，指定專人負責患者投訴，第一時間接待投訴患者或者家屬，疏導(dǎo)患者情緒，耐心進行解釋溝通，及時反饋相關(guān)信息，力爭把醫(yī)患矛盾化解在萌芽狀態(tài)；各醫(yī)療機構(gòu)要正確對待和妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭議等醫(yī)患矛盾，切實加強醫(yī)患糾紛的防范，全面規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)患糾紛的處置工作，引導(dǎo)患者及家屬依法依規(guī)實現(xiàn)自己的訴求。要嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛按相關(guān)程序積極調(diào)處，發(fā)生醫(yī)療事故后要及時報告衛(wèi)生計生行政主管部門并有效處置；事故處理完結(jié)后，要認真查找分析事故原因，制定相關(guān)措施，及時整改到位。對構(gòu)成醫(yī)療事故的，依法及時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛涉事醫(yī)務(wù)人員進行處理，引導(dǎo)、警示醫(yī)務(wù)人員依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。
八、嚴格醫(yī)保合療資金使用，嚴禁違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金
嚴禁各醫(yī)療機構(gòu)通過掛床住院、分解住院、串換病名和診療項目及藥品等手段，套取騙取新農(nóng)合基金；不得降低住院標準，收治不符合住院指征的參合人員入院治療，小病大治，違規(guī)套取新農(nóng)合基金等。嚴禁將新農(nóng)合不報銷范圍內(nèi)容納入報銷，對一些常規(guī)無需住院治療的常見疾病的住院指征要從嚴審查把關(guān)，嚴禁不合理檢查、不合理用藥、不合理治療及不合理收費。落實各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測和定期通報制度，加強檢查督導(dǎo)和網(wǎng)上實時監(jiān)管，對住院次均費用及住院人數(shù)等出現(xiàn)異常變化的情況，及時進行預(yù)警和調(diào)查分析，限期整改。嚴格合療定點機構(gòu)準入和退出機制。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。將暫停或取消定點資格等措施。
九、強化安全責任意識，切實做好安全生產(chǎn)工作
各醫(yī)院要嚴格貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，落實安全生產(chǎn)責任，進一步加強醫(yī)療安全、放射防護、消防安全及電梯安全的管理，嚴防醫(yī)療、火災(zāi)、電梯等安全事故的發(fā)生，有效防范和堅決遏制重大安全生產(chǎn)事故發(fā)生。各醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善、落實內(nèi)部安全保衛(wèi)制度和突發(fā)緊急事件處置預(yù)案，確保人防、物防、技防設(shè)備設(shè)施完好，防止各種意外傷害事件發(fā)生。要認真開展涉醫(yī)矛盾的排查工作，對矛盾尖銳且不能及時化解的醫(yī)療糾紛，要及時向公安部門報告，部署落實對相關(guān)人員的管控措施。要充實安全保衛(wèi)力量，提高安全保衛(wèi)人員應(yīng)對突發(fā)緊急事件處置能力，對重點部位、重點時段要加強執(zhí)勤，切實落實巡邏、巡查制度。要健全安全管理制度，完善應(yīng)急救援預(yù)案，充實安保人員，保證聯(lián)絡(luò)通暢，備足各類應(yīng)急救援、救治車輛、電源、器材、藥品，尤其要做好院內(nèi)防范、院外救援等各項準備。要嚴格特殊場所監(jiān)控，強化重點崗位巡查，堅決消除不安全隱患，防止發(fā)生火災(zāi)、爆炸、中毒及放射源、毒麻藥失盜而造成的意外傷害。要加強輿情監(jiān)控與應(yīng)對工作，采取積極有效措施，把控輿論走向，防止各種炒作。
十、進一步加強行風建設(shè)，促進行風持續(xù)好轉(zhuǎn)
各醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實“九不準”、《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等法律法規(guī)，教育引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立良好的職業(yè)操守，增強干部職工依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)意識。嚴格控制公立醫(yī)院無序擴張，嚴禁負債建設(shè)，嚴禁負債購買醫(yī)療設(shè)備，嚴禁投放醫(yī)療設(shè)備。嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，2018年公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度控制在9%以下。要嚴格執(zhí)行臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決遏制大處方、大檢查、過度醫(yī)療行為?？刭M不達標醫(yī)院將不能參與先進評選、等級評（復(fù)）審。嚴格實行費用清單制和費用查詢制，從嚴查處亂收費問題。嚴禁買賣病人，嚴禁收受回扣，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，從嚴查處。嚴禁出租承包科室和外包項目。不得以任何形式與其它社會組織或個人舉辦營利性“項目”、“病區(qū)”，嚴格執(zhí)行藥品價格和醫(yī)療服務(wù)收費政策，各項收費項目應(yīng)及時向物價部門備案，全面組織開展新一輪改善醫(yī)療服務(wù)專項行動，進一步改善人民群眾就醫(yī)體驗，不斷增強群眾看病就醫(yī)滿意度。市衛(wèi)計局將對各二級以上醫(yī)院的次均費用、患者滿意度、藥占比、檢查費占比、費用增長率、下轉(zhuǎn)患者數(shù)量增長率定期進行排名并向社會公布。
???????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????? ?咸陽市衛(wèi)生和計劃生育局
?????????? 2018年3月12日
無附件?