各市衛(wèi)生計生委，區(qū)直各醫(yī)療機構：
??? 《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理暫行辦法》已經2018年3月27日自治區(qū)衛(wèi)生計生委第3次主任會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
本辦法自2018年4月1日起試行2年。試行中遇到問題，請及時向我委醫(yī)政醫(yī)管處反饋。
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年3月30日??????
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質量控制中心
管理暫行辦法
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第一章? 總? 則
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第一條? 為了加強全區(qū)醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱“質控中心”）標準化、規(guī)范化、科學化管理，促進各級質控組織建設和發(fā)展，推動醫(yī)療質量持續(xù)改進，根據《醫(yī)療質量管理辦法》，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱質控中心是指由自治區(qū)和設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門指定的專業(yè)機構，負責對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構（綜合醫(yī)院、中醫(yī)類醫(yī)院、婦幼保健及急救醫(yī)療中心等）相關專業(yè)醫(yī)療質量進行管理與控制。
第三條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委建立全區(qū)醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制，并設置各專業(yè)自治區(qū)級醫(yī)療質量控制中心。設區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據轄區(qū)實際情況，參照設置市級醫(yī)療質量控制中心，負責本轄區(qū)內相關專業(yè)的醫(yī)療質量管理與控制。
第四條? 質控中心實行自治區(qū)、市二級管理。自治區(qū)、市兩級各專業(yè)類別質控中心按職責指導轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構落實醫(yī)療質量管理與控制工作，組成覆蓋全區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療質量控制網絡。
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第二章? 設? 置
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第五條? 自治區(qū)衛(wèi)生計生委成立自治區(qū)醫(yī)療質量控制中心管理領導小組，組長由分管委領導擔任，成員由委相關處室主要負責人擔任。領導小組下設辦公室（以下稱“區(qū)醫(yī)療質控辦”），設在醫(yī)政醫(yī)管處，負責自治區(qū)級質控中心的規(guī)劃、設置、管理與考核工作。
第六條 ?質控中心的設置，由自治區(qū)、設區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據以下方式確定：
（一）依據醫(yī)療需求及專業(yè)區(qū)域規(guī)劃布局的原則，直接指定有資質的單位擔任；
（二）組織專家遴選，擇優(yōu)確定。
第七條? 自治區(qū)級質控中心申報單位應當具備以下條件：
（一）三級甲等醫(yī)院或具備相應技術和管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全區(qū)具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）所申報專業(yè)有較完善的質量管理體系、診療技術規(guī)范、質量控制標準和良好的質量管理成效，三年內無醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件；
（四）能夠為相關專業(yè)開展質控工作提供必要的辦公場所、專（兼）職人員及工作經費等保障。
第八條 ?質控中心主任應具備以下條件：
（一）熱心醫(yī)療質量管理工作，遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心、責任感和組織協(xié)調能力，年齡一般不超過65周歲，正高職稱，身體健康，有時間保證，能勝任工作；
（二）在同行中享有較高威望，能熟練掌握醫(yī)療質量管理的業(yè)務知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質量管理有關法律法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范及衛(wèi)生標準；
（三）醫(yī)院主要負責人原則上不得兼任質控中心主任；
（四）近三年內未受到衛(wèi)生計生行政部門行政處罰，無醫(yī)療事故或發(fā)生重大社會影響的不良事件；
（五）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
第九條? 自治區(qū)級質控中心申報單位應向自治區(qū)衛(wèi)生計生委提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件（非醫(yī)療機構提供《事業(yè)單位法人證書》復印件）；
（二）申報專業(yè)醫(yī)療服務能力與水平的情況；
（三）申報專業(yè)醫(yī)療質量控制工作的開展情況；
（四）擬擔任質控中心主任的資質材料，負責具體質控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質材料；
（五）申報專業(yè)擬開展的醫(yī)療質量控制工作思路和措施；
（六）擬承擔開展質控工作所需辦公場所、設備及經費等保障情況。
第十條? 區(qū)醫(yī)療質控辦負責對醫(yī)療衛(wèi)生機構提交的申請材料進行審核，不符合條件的不予受理。
第十一條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委委托廣西醫(yī)療管理服務指導中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）負責組建評審專家組，對申報單位進行評審和遴選，必要時可組織專家進行現(xiàn)場評審。評審專家組由本專業(yè)專家和管理專家組成，評審專家按系統(tǒng)均衡、單位回避的原則進行遴選，總人數(shù)為9至13人的單數(shù)，其中管理專家半數(shù)以上。
專業(yè)專家應符合以下條件：
（一）在全國或自治區(qū)醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會等學會、協(xié)會相關專業(yè)委員會擔任委員及以上職務；
（二）正高級職稱；
（三）為人正直，秉公辦事；
（四）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
管理專家應符合以下條件：
（一）在自治區(qū)衛(wèi)生計生行政部門、辦醫(yī)主體或者醫(yī)療衛(wèi)生機構中擔任醫(yī)療質量管理相關行政職務；
（二）熟悉醫(yī)療質量管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術規(guī)范等業(yè)務知識，了解全區(qū)相關專業(yè)的基本情況;
（三）自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他條件。
第十二條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委對擬同意成為質控中心的掛靠單位及質控中心主任進行公示。公示期為5個工作日，公示期滿無異議的，由自治區(qū)衛(wèi)生計生委正式發(fā)文公布。
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第三章? 職? 責
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第十三條? 區(qū)醫(yī)療質控辦主要職責：
（一）擬定自治區(qū)級質控中心設置規(guī)劃并具體實施；
（二）指導醫(yī)管中心開展質控中心掛靠單位的遴選工作；
（三）制定、修訂質控中心掛靠單位考核標準并組織實施對質控中心成員信息實行動態(tài)管理；
（四）指導各質控中心開展培訓和督導等業(yè)務工作；
（五）匯總分析各質控中心上報數(shù)據，定期發(fā)布質控管理相關信息；
（六）督促醫(yī)療衛(wèi)生機構落實質控中心提出的整改意見與建議；
（七）每年初將上一年度質控中心設置和質控工作開展情況報國家質量管理與控制中心。
第十四條? 自治區(qū)級質控中心主要職責：
（一）根據國家衛(wèi)生計生委、國家級各專業(yè)質控組織和受國家衛(wèi)生計生委委托的專業(yè)機構、行業(yè)組織制訂的醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準、指南及質控指標，制訂本專業(yè)的質控計劃，收集、分析各醫(yī)療機構數(shù)據信息，報區(qū)醫(yī)療質控辦；
（二）制定專業(yè)質控計劃和實施方案，開展專業(yè)培訓和質控督查，反饋督查結果，督促落實整改建議，追蹤復查整改落實情況；對質控過程中發(fā)現(xiàn)疑似違法違規(guī)情形應及時上報區(qū)醫(yī)療質控辦；
（三）督促指導市級質控中心開展工作；
（四）推進我區(qū)相關專業(yè)質控信息化平臺建設，建立相關專業(yè)的質控信息資料數(shù)據庫；
（五）對相關專業(yè)的設置規(guī)劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為自治區(qū)衛(wèi)生計生委決策提供依據；
（六）配合醫(yī)院等級評審和醫(yī)院績效評價等工作；
（七）完成自治區(qū)衛(wèi)生計生委交辦的其他工作任務。
第十五條 ?自治區(qū)級質控中心主任的主要職責：
（一）負責組織自治區(qū)本專業(yè)質量控制的日常工作；
（二）組織本質控中心成員學習貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術規(guī)范、指南和標準；
（三）組織質控中心成員確定自治區(qū)本專業(yè)醫(yī)療質量考核指標，并制訂質控實施方案；
（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質控的信息真實性進行抽查復核；
（五）組織學習和推廣國內外本專業(yè)的適宜新技術、新方法；
（六）定期向區(qū)醫(yī)療質控辦報告本專業(yè)質控情況、存在問題、對策、意見和建議；
（七）自治區(qū)衛(wèi)生計生委交辦的其他工作。
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第四章? 運? 行
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第十六條 ?質控中心實行主任負責制。各專業(yè)質控中心原則上成員總數(shù)不超過30人的單數(shù)，來自同一單位人數(shù)不能超過5人。設主任1名，副主任2至4名，委員若干名，秘書1至2名。
第十七條 ?質控中心成員要求原則上具備高級職稱，大局意識強，業(yè)務能力突出，身體健康。秘書應當與質控中心主任同一單位，具備中級及以上職稱，熟悉本專業(yè)業(yè)務，組織能力較強，能積極配合質控中心主任及區(qū)醫(yī)療質控辦完成各項任務。
質控中心副主任、委員和秘書人選，以質控中心主任提名與個人申報相結合的方式選定，并可根據實際工作需要進行調整，經區(qū)醫(yī)療質控辦審核后，由自治區(qū)衛(wèi)生計生委發(fā)文公布。
第十八條 ?質控中心每年7月底報送半年工作總結；每年12月中旬報年度工作總結及下一年度工作計劃。
第十九條 ?質控中心每年至少開展2次質控培訓，培訓內容應包括本專業(yè)的質控標準、薄弱環(huán)節(jié)及改進措施等。
第二十條? 質控中心每年至少開展1次質控督導檢查，督導檢查結束后10個工作日內形成質控報告呈報區(qū)醫(yī)療質控辦，由區(qū)醫(yī)療質控辦反饋受檢單位。
第二十一條 ?相關質控信息文檔由質控中心妥善保存，保存期限不少于10年。
第二十二條 ?各自治區(qū)級質控中心由掛靠單位給予經費支持，區(qū)醫(yī)療質控辦給予適當經費補助，各質控中心按規(guī)定使用相關經費。
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第五章? 管? 理
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第二十三條 ?自治區(qū)衛(wèi)生計生委對自治區(qū)級質控中心掛靠單位、質控中心主任及其他成員實行動態(tài)管理，制定相應考核細則進行考核。對考核結果不合格的，停止其資格，限期整改，必要時重新遴選。
（一）自治區(qū)級質控中心主任每屆任期4年，一屆任期屆滿后，自治區(qū)衛(wèi)生計生委根據任期內年度考核結果決定是否重新遴選；兩屆任期屆滿后，重新遴選質控中心掛靠單位及主任。
（二）質控中心主任在任期內如因工作調動、健康等原因不能承擔主任工作，由掛靠單位重新推薦，經自治區(qū)衛(wèi)生計生委審核后確認，直至本屆任期結束后重新遴選質控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選經審核不符合要求的，重新遴選質控中心掛靠單位及主任。
（三）除質控中心主任外的其他成員，在任期內如因工作調動、健康等原因不能承擔工作，原則上由原單位重新推薦符合職稱及業(yè)務能力要求的人選，報區(qū)醫(yī)療質控辦備案。
第二十四條 ?質控中心發(fā)生以下情況之一的，自治區(qū)衛(wèi)生計生委可另行組織遴選質控中心掛靠單位及主任。
（一）質控中心主任違法違紀，情節(jié)嚴重的;
（二）質控中心掛靠單位相應專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或造成重大社會影響的不良事件。
第二十五條 ?質控中心掛靠單位調整時，相關質控管理工作及資料應于自治區(qū)衛(wèi)生計生委發(fā)布通知后10個工作日內完成交接。
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第六章? 附? 則
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第二十六條 ?各設區(qū)的市衛(wèi)生計生委根據本辦法和本行政區(qū)域質控工作需要，制定本轄區(qū)質控中心管理辦法。
第二十七條 ?本辦法由自治區(qū)衛(wèi)生計生委負責解釋。
第二十八條? 本辦法自2018年4月1日起施行。有效期2年。