??? 一、?背景依據(jù)
??? 2024年7月23日，國家醫(yī)療保障局正式印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，要求各統(tǒng)籌區(qū)自2025年1月1日起正式實(shí)施2.0版DRG分組方案。
??? 二、目標(biāo)任務(wù)
??? 根據(jù)國家政策要求及各方建議，優(yōu)化我市DRG付費(fèi)分組方案，確定病組支付標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)工作機(jī)制。
??? 三、涉及范圍
??? 各區(qū)醫(yī)療保障局，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 四、主要內(nèi)容
??? 一是升級分組方案。以國家版2.0核心分組為基礎(chǔ)，考慮年齡、住院時(shí)長、合并癥或并發(fā)癥，以及兩家醫(yī)院專家核查發(fā)現(xiàn)的問題，升級形成了我市DRG2.0版分組方案，共計(jì)682個(gè)病組。其中632個(gè)病組實(shí)際付費(fèi)，其余50個(gè)病組因無歷史數(shù)據(jù)、編碼代表性差等原因按項(xiàng)目付費(fèi)并DRG數(shù)據(jù)模擬。
??? 二是確定支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為該DRG病組權(quán)重與費(fèi)率的乘積。其中，權(quán)重反映每個(gè)DRG病組的資源消耗相對于全市所有疾病資源消耗的程度；費(fèi)率代表每一權(quán)重的醫(yī)療費(fèi)用。為進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，費(fèi)率繼續(xù)沿用20425元。結(jié)合傳染病加收費(fèi)用占比提升至2%的情況，傳染病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率上浮2%，為20834元。本次調(diào)整33個(gè)耗材集采相關(guān)病組不因耗材價(jià)格降低改變支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 三是完善結(jié)余留用政策。考慮到基金收支預(yù)算情況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG病組結(jié)余全部留用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余按照50%比例留用。DRG結(jié)余留用額納入總額預(yù)算對醫(yī)院進(jìn)行整體清算。
??? 四是擴(kuò)大醫(yī)院范圍。在目前66家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，新增14家符合條件的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職工醫(yī)保范圍內(nèi)實(shí)際付費(fèi)，包括11家部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。33個(gè)集采病組在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行實(shí)際付費(fèi)，包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)保患者。其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于中醫(yī)類、長期住院占比高以及費(fèi)用偏離度高等原因不納入DRG付費(fèi)。
??? 五是完善配套措施。按照國家醫(yī)保局要求，建立DRG付費(fèi)五大工作機(jī)制。一是進(jìn)一步完善溝通協(xié)商、意見收集和預(yù)付金工作機(jī)制，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平；二是增加特例單議工作機(jī)制，全市特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%，合理兌現(xiàn)臨床價(jià)值；三是建立數(shù)據(jù)工作組機(jī)制，組建專家工作組，做好與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享。具體實(shí)施細(xì)則另行通知。
??? 五、執(zhí)行時(shí)間
??? 本通知自2025年1月1日起執(zhí)行。