各市醫(yī)保局，省管縣醫(yī)保局，局直屬單位，各省屬公立醫(yī)療機構(gòu)：
?? 現(xiàn)將《安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????安徽省醫(yī)療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年11月6日
安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導方案（試行）
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根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《安徽省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（皖政〔2017〕78號）文件精神，結(jié)合我省基本醫(yī)保按病種分組付費工作實際，制定本方案。
一、基本原則
（一）統(tǒng)一病組編碼。在國家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)編碼基礎上，依據(jù)不同治療方式進一步完善病種分組，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫。
（二）分級分類管理。省、市分別負責省屬公立醫(yī)療機構(gòu)、市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進行分類管理。
（三）激勵約束兼顧。建立并不斷完善按病種分組付費運行機制，引導醫(yī)療機構(gòu)從“要我控費”向“我要控費”轉(zhuǎn)變，激勵規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過度醫(yī)療、過度需求。
（四）鼓勵探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎上，鼓勵開展總額預算管理與按病種分值付費相結(jié)合、同病同保障、浮動支付標準等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我省特色的按病種分組付費管理機制。
二、主要目標
（一）總目標
全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費管理模式，建立醫(yī)療機構(gòu)自主控費的激勵和約束機制，確保醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，增加參保群眾的獲得感，促進我省基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（二）具體目標
2019年，全省統(tǒng)一在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中確定不少于400個（另行公布）病種組在省屬公立醫(yī)療機構(gòu)開展按病種分組付費管理，各市結(jié)合本地實際，從中選擇不少于200個病種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實施。原則上全省城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。
各統(tǒng)籌地區(qū)（含省直）在全省統(tǒng)一病種組中選擇不少于10組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實行按病種分組付費管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標準與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)?；鸷蛡€人自付比例各地依據(jù)基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。
2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費覆蓋90%左右的病種，住院按病種分組付費結(jié)算率達到80%左右。逐步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費病組數(shù)，提高按病種分組付費結(jié)算率。
三、具體措施
（一）統(tǒng)一全省病種分組和治療方式編碼庫
在國家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷、手術(shù)編碼基礎上，參照結(jié)合國家局確定ADRG病種分組規(guī)則，逐步建立并統(tǒng)一適合按病種分組付費管理的病種分組和治療方式庫，全省通用。病種分組和治療方式庫在醫(yī)保信息系統(tǒng)中單獨設置，與國家醫(yī)保局統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)編碼庫并列管理，醫(yī)療機構(gòu)開展聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算中，同時上傳國家醫(yī)保局統(tǒng)一的疾病診斷、手術(shù)編碼以及我省病種分組、治療方式編碼等信息。
（二）分級開展病種組支付標準談判和動態(tài)調(diào)整
按照分級管理的原則，省醫(yī)保局負責省屬公立醫(yī)療機構(gòu)病種組醫(yī)保支付標準和支付比例的設定，各市醫(yī)保局負責所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病種組醫(yī)保支付標準和支付比例的設定。病種組及醫(yī)保支付標準原則上依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)近年病種平均次均費用和臨床路徑等因素，征求相關醫(yī)療機構(gòu)意見后，經(jīng)專家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標準，市屬醫(yī)療機構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機構(gòu)標準。
統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟發(fā)展、物價上漲、新技術(shù)應用、基金承受能力等因素，對病種組醫(yī)保支付標準施行動態(tài)調(diào)整。
（三）實行以“單定額”為主的按病種分組付費算法
從適度保障、引導分級診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項目付費的待遇標準，科學確定醫(yī)?；鹋c患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標準、醫(yī)?；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫(yī)保基金按照醫(yī)保支付標準與醫(yī)?；鹬Ц侗壤齺泶_定醫(yī)保基金支付定額；患者按照實際發(fā)生的費用與患者個人自付比例來確定個人負擔費用；醫(yī)?；鹬Ц抖~與個人負擔費用之和與當次實際費用間差額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。為引導合理有序就醫(yī)，適時將起付標準納入計算范圍，起付標準以下的費用，由個人自付。
納入按病種分組付費結(jié)算的病種組不實行保底報銷。對于醫(yī)藥費用比較穩(wěn)定的個別病種組可以實行醫(yī)?；鸷突颊摺半p定額”的付費算法。對于未實行分級轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)保基金和個人自付比例。
（四）規(guī)范按病種分組付費進入與退出管理
凡是符合按病種分組付費結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者的，退出按病種分組付費管理，執(zhí)行患者參保地按項目付費等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴格控制在各醫(yī)療機構(gòu)按病種分組付費病例總數(shù)1%以內(nèi)。對于當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔。?
（五）遵循疾病治療臨床路徑管理
各醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對接診患者實行首診負責制，不得因病種標準、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務標準，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標準收費；不得將入院后的檢查檢驗等費用轉(zhuǎn)為門診收費或讓患者外購藥品等變相增加患者費用。各醫(yī)療機構(gòu)可將按病種分組付費執(zhí)行情況與其醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效獎懲掛鉤。
（六）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策
省內(nèi)異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標準，但支付比例由各參保地確定。參保患者在異地治療按病種分組付費范圍內(nèi)的疾病時，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^平臺直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷的，患者按該病種個人自付比例支付個人負擔費用，醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)應承擔的費用先由醫(yī)?；鸪袚?，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)追回醫(yī)療機構(gòu)應承擔的費用?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國家相關政策執(zhí)行。
（七）開展按病種分組付費工作考核管理
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別針對管理層級的醫(yī)療機構(gòu)進行按病種分組付費的考核管理，將政策范圍內(nèi)費用占比、實際報銷比、按病種分組付費結(jié)算率、違反診療規(guī)范來規(guī)避按病種分組付費管理的發(fā)生率等指標納入考核范圍?？己私Y(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔機制、動態(tài)調(diào)整按病種分組付費定額標準、醫(yī)療機構(gòu)總額預算指標等掛鉤。
對于應按但未按病種分組付費結(jié)算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院時間而規(guī)避按病種分組付費等違規(guī)行為的，以及無故不實行即時結(jié)報的，扣除所涉及病例當次醫(yī)?；饘嶋H支付費用。
（八）鼓勵探索按病種分組付費創(chuàng)新做法
各統(tǒng)籌地區(qū)要加快改革步伐，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預算下按病種分組付費相結(jié)合機制；二是探索基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種分組付費做法；三是探索同病同保障按病種分組付費做法；四是探索按病種分組付費浮動支付標準做法；五是結(jié)合精神類等長期慢性病特點開展按床日付費做法等。
（九）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進
在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費方式改革的基礎上，充分考慮兩項保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認真測算既往年度的職工醫(yī)保相應按病種分組付費病種組的實際待遇水平，合理確定各統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費病種組、醫(yī)保支付標準和支付比例。不斷擴大職工醫(yī)保按病種分組付費病種組覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)按病種分組付費病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。
（十）開展總額控制下的按病種分值付費
隨著按病種分組付費病種分組覆蓋范圍的不斷擴大，各地可結(jié)合當?shù)貙嶋H，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開展基于傳統(tǒng)按病種分組付費向總額控制下的按病種分值付費模式轉(zhuǎn)變。已經(jīng)開展按病種分值付費的統(tǒng)籌地區(qū)，做好本地分組與全省統(tǒng)一病種分組的匹配映射工作，條件成熟時要全面執(zhí)行全省統(tǒng)一病種分組。
四、組織實施
（一）高度重視，充分認識。按病種分組付費是醫(yī)保制度中一項重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的有效形式，是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸺罴s束機制的有效方法，是推進醫(yī)?？刭M和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費工作穩(wěn)步推進，確保年度目標順利實現(xiàn)。
（二）分工負責，精心組織。省醫(yī)保部門要成立省級醫(yī)保支付方式改革專家組，承擔按病種分組付費制度設計與完善工作，研究將起付標準和封頂線等納入按病種分組付費的算法與機制，參與病種組的打包組合、病種組編碼、定額談判、分析研究等工作。市級成立專家小組，主要參與市級病種組的定額談判和分析研究等工作。
（三）完善系統(tǒng)，廣泛宣傳。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和省異地就醫(yī)管理中心要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，維護結(jié)算規(guī)則，確保按病種分組付費本地和異地即時結(jié)算。各聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)要同步完善信息系統(tǒng)，適應按病種分組付費結(jié)算規(guī)則。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋按病種分組付費政策，提高按病種分組付費知曉率。