?? 提高醫(yī)保治理能力和醫(yī)保服務(wù)水平，是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障工作的兩大目標(biāo)，然而，沒(méi)有高水平的信息化和大數(shù)據(jù)作為支撐，實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)就存在諸多障礙。
?? 國(guó)家醫(yī)保局成立為醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)帶來(lái)了新機(jī)遇。國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)也高度重視，成立之初就專門成立了網(wǎng)絡(luò)安全和信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，將這項(xiàng)工作作為“一把手”工程強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)。
?? 2018年7月，國(guó)家醫(yī)保局按照“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，正式啟動(dòng)了醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作，列出了疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)至今日，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)全部發(fā)布，并即將開始在試點(diǎn)地區(qū)測(cè)試應(yīng)用。
?? 中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)受國(guó)家醫(yī)保局委托，作為15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目研究的牽頭單位承擔(dān)起了這項(xiàng)任務(wù)。項(xiàng)目總牽頭人鄭功成會(huì)長(zhǎng)對(duì)此項(xiàng)目高度重視，精心組織，確保項(xiàng)目研究順利實(shí)施。具體承擔(dān)課題研究的北京大學(xué)簡(jiǎn)偉研副教授、復(fù)旦大學(xué)梁鴻教授、浙江大學(xué)何文炯教授、北京師范大學(xué)金承剛教授、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)方黎明副教授、中國(guó)藥科大學(xué)丁錦希教授、中國(guó)藥科大學(xué)常峰教授、中國(guó)藥科大學(xué)徐偉教授等8位專家及研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)真負(fù)責(zé)，充分發(fā)揮智庫(kù)作用，助力形成的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)既要高標(biāo)準(zhǔn)，更要接地氣。
?? 近日，“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”（ID:zgylbxzzs）對(duì)編碼工作的項(xiàng)目總協(xié)調(diào)人——中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)秘書長(zhǎng)嚴(yán)娟，圍繞醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼開展了一次深入訪談，全面了解15項(xiàng)編碼開發(fā)、上線、測(cè)試應(yīng)用等具體工作的細(xì)節(jié)。
?? 開展全國(guó)調(diào)研，統(tǒng)一編碼迫在眉睫
?? 通過(guò)開展全國(guó)范圍內(nèi)的調(diào)研，能夠快速了解我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀，從而能夠找準(zhǔn)切入點(diǎn)，理清研究思路。
訪談中，嚴(yán)娟秘書長(zhǎng)告訴我們，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)32個(gè)省份近400個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的摸底調(diào)查，與現(xiàn)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定者訪談和咨詢活動(dòng)30多次，采集了近1300萬(wàn)條數(shù)據(jù)。仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，近400個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，沒(méi)有一項(xiàng)編碼是全國(guó)統(tǒng)一的，大多數(shù)地區(qū)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，有的地方名義上統(tǒng)一，但都進(jìn)行了本地化改造。在這種情況下，即使各地區(qū)使用自己的編碼可以在小范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)較高的管理效率，但實(shí)際上有點(diǎn)類似“孤芳自賞”，完全無(wú)法實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?！耙槐P棋”。
?? “所以說(shuō)，胡靜林局長(zhǎng)部署的這項(xiàng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，可以說(shuō)是抓住了醫(yī)保制度改革的基礎(chǔ)性問(wèn)題?！眹?yán)娟秘書長(zhǎng)這樣感慨道?！氨热缥覀冋陂_展的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，之前一直都是只能實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用的直接計(jì)算，而很難擴(kuò)展到門診領(lǐng)域，其中一部分原因也是由于各地醫(yī)保編碼不統(tǒng)一，給這項(xiàng)工作的推進(jìn)造成了很大障礙?！?/span>
4項(xiàng)編碼先行，全面開啟編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作
?? 醫(yī)保工作涉及的編碼種類眾多，不可能一蹴而就，需要循序漸進(jìn)一步步開展。因而，國(guó)家醫(yī)保局從醫(yī)保在“保障民生”方面的職能出發(fā)，優(yōu)先選擇了疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材這4項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼進(jìn)行制定。
?? “可以這樣想，從醫(yī)保的職能要求出發(fā)，我們首先要了解醫(yī)保保障老百姓的哪些病，所以就需要疾病診斷編碼；其次是這些疾病要怎么治療，這時(shí)就會(huì)涉及到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、手術(shù)操作編碼；再者，是治療過(guò)程中要用到哪些醫(yī)療產(chǎn)品，這時(shí)就需要考慮藥品和醫(yī)用耗材的編碼?！眹?yán)秘書長(zhǎng)進(jìn)一步我們解釋道。
?? 雖然這4項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼是最為迫切的，是需要現(xiàn)行開展的，但其實(shí)開發(fā)難度并不小。嚴(yán)秘書長(zhǎng)說(shuō)：“醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該是難度最大的兩項(xiàng)編碼，已有的編碼體系由于監(jiān)管制度復(fù)雜等歷史原因，不要說(shuō)是全國(guó)層面，好多省份內(nèi)部都還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一”。
?? 比如醫(yī)用耗材編碼，通過(guò)全國(guó)調(diào)研發(fā)現(xiàn)：有6個(gè)省份使用7種不同的醫(yī)用耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)，9個(gè)省份使用3至6種不同的編碼標(biāo)準(zhǔn)，只有4個(gè)省份編碼統(tǒng)一，但其使用的編碼標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。除此之外，其余省份大多數(shù)城市各自使用自建流水編碼。因此，此次對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行統(tǒng)一編碼可以說(shuō)是一次“從無(wú)到有”的壯舉。
?? 再如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼。雖然國(guó)家曾經(jīng)頒布過(guò)3版“國(guó)家版”規(guī)范，一是原國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的“2001版”；二是原國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的“2012版”；三是人社部發(fā)布的“2017版”。但在實(shí)際操作中，由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格制定權(quán)限下放等歷史監(jiān)管原因，不僅各省之間的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及編碼不統(tǒng)一，甚至有的省內(nèi)各地市之間也存在較大差異。
?? 雖然存在諸多困難，但是在國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署下，在項(xiàng)目組專家、工作人員夜以繼日的努力下，各項(xiàng)編碼制定工作都按照預(yù)定計(jì)劃有條不紊地推進(jìn)。對(duì)于地方已經(jīng)有較好的編碼基礎(chǔ)，能夠找到不同版本共同點(diǎn)的編碼項(xiàng)目，項(xiàng)目組會(huì)采取“最大公約數(shù)”原則，選擇應(yīng)用最廣泛的版本作為基礎(chǔ)進(jìn)行擴(kuò)展變化；而對(duì)于像耗材這種本身沒(méi)有統(tǒng)一編碼基礎(chǔ)的編碼項(xiàng)目，就對(duì)現(xiàn)有編碼進(jìn)行逐條梳理、分類，從無(wú)到有，一點(diǎn)點(diǎn)建立起新的編碼體系。
?? 最終，在2019年6月，實(shí)現(xiàn)了疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼順利上線，醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作首戰(zhàn)告捷。
?? 先行開發(fā)的4項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼不僅是編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作的一項(xiàng)階段性成果，也為后面11項(xiàng)編碼的制定積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。
?? 第一，通過(guò)全國(guó)調(diào)查摸清現(xiàn)狀，了解各地實(shí)際情況。這點(diǎn)很重要，也是基礎(chǔ)性工作，因?yàn)樵陂_展這樣一項(xiàng)體量龐大的工作之前，必須了解清楚現(xiàn)狀是什么樣的，做到心中有數(shù)。
?? 第二，提前開展調(diào)研訪談，了解原有編碼的開發(fā)過(guò)程。通過(guò)這項(xiàng)工作，我們可以了解原有編碼的開發(fā)思路、運(yùn)行方式、存在的問(wèn)題等細(xì)節(jié)信息，這樣我們可以站在前人的肩膀上看的更遠(yuǎn)，對(duì)我們后面確定新編碼的開發(fā)思路起到了很大作用。
?? 第三，廣泛開展專家咨詢，請(qǐng)“明白人”全程把關(guān)。編碼制定的過(guò)程中，我們會(huì)反復(fù)和醫(yī)保專家、管理專家、醫(yī)療專家咨詢溝通，也多次請(qǐng)教了原有編碼體系的開發(fā)專家，請(qǐng)他們幫忙把關(guān)，保證編碼制定工作能夠一直朝著既定的目標(biāo)前進(jìn)。
?? 第四，充分論證新編碼體系，確保各利益相關(guān)方參與其中。整個(gè)業(yè)務(wù)編碼開發(fā)的過(guò)程中，我們組織召開了上百場(chǎng)論證會(huì)，邀請(qǐng)了醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等管理人員、醫(yī)務(wù)工作者、企業(yè)代表。并且，對(duì)于每一項(xiàng)編碼的制定思路，我們都征求了全國(guó)各?。ㄊ?、自治區(qū)）的意見。
?? 在這些經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，剩余11項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼工作推進(jìn)地更為順利。9月26日，國(guó)家醫(yī)保局又公布了11項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法，至此，15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全部完成。
各司其職，15項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼定位明確
?? 按照醫(yī)保管理工作的流程， 15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼可以被劃分為五大類：
?? 第一類是基本診斷信息，包括疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保日間手術(shù)病種和醫(yī)保按病種結(jié)算病種4項(xiàng)編碼。這類編碼能夠幫助收集醫(yī)?；颊叩募膊⌒畔?，為將來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)保工作的績(jī)效提供支撐；同時(shí)，也能夠?yàn)镈RG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的疾病分組工作提供真實(shí)、全面的數(shù)據(jù)來(lái)源。
?? 第二類是醫(yī)療保障范圍信息，包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目3項(xiàng)編碼。這類編碼能夠用于收集患者就診所需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品和項(xiàng)目的使用情況、價(jià)格等信息，從而進(jìn)一步了解醫(yī)療保障水平。
?? 第三類是兩定機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)和人員信息，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保藥師5項(xiàng)編碼。這類編碼主要用于收集提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員相關(guān)信息，不僅能借此進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保管理；還能夠起到信息公開的作用，為廣大群眾看病就醫(yī)提供信息便利。
?? 第四類是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部管理信息，包括醫(yī)保系統(tǒng)單位和醫(yī)保系統(tǒng)工作人員2項(xiàng)編碼。通過(guò)這兩項(xiàng)編碼，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)和人員信息的全覆蓋，從而推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)部的自我管理和自我提升。
?? 第五類，也是醫(yī)保編碼最關(guān)鍵、最復(fù)雜的部分，即醫(yī)保結(jié)算清單。它匯總了除普通門診信息以外的基本診斷信息、醫(yī)保門診慢特病信息、住院信息和醫(yī)療費(fèi)用信息。形象一點(diǎn)說(shuō)，醫(yī)保結(jié)算清單可以看作是與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)所有信息編碼的集成。有了這份清單，不僅能夠助力推進(jìn)醫(yī)?；鸾Y(jié)算（尤其是異地就醫(yī)直接結(jié)算）和DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)相關(guān)工作；而且，所收集的數(shù)據(jù)還可以對(duì)醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，從而科學(xué)、全面地評(píng)估我國(guó)醫(yī)療保障水平。
? （注：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診通過(guò)個(gè)人賬戶支付，因此相關(guān)信息未納入到醫(yī)保結(jié)算清單中）
?? 現(xiàn)在，15項(xiàng)編碼已經(jīng)全部上線，但這并不意味著編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作已經(jīng)完成了，只是說(shuō)這一個(gè)階段的工作暫時(shí)告一段落，后面還有很多工作需要繼續(xù)開展。
?? “比如要根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的工作安排，開展編碼的網(wǎng)上維護(hù)和測(cè)試應(yīng)用工作，要及時(shí)開展全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)工作，以保障編碼在地方的落地實(shí)施?！眹?yán)秘書長(zhǎng)告訴我們。
在信息維護(hù)方面，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，主要由各省醫(yī)保部門組織開展信息維護(hù)工作；在測(cè)試應(yīng)用方面，選擇了北京市、天津市、吉林省省直、無(wú)錫市、金華市、滁州市、宜昌市、成都市等8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)作為首批地區(qū)，開展信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試應(yīng)用。
?? 10月21至22日和10月28至29日，國(guó)家醫(yī)保局召開了兩期“醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)班”，由15項(xiàng)編碼的研究專家講解編碼的規(guī)則和方法、數(shù)據(jù)庫(kù)及動(dòng)態(tài)維護(hù)要求，隨后“以點(diǎn)帶面”，讓這些接受了國(guó)家培訓(xùn)的骨干人員再回到各自所在地，對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等相關(guān)單位人員進(jìn)一步培訓(xùn)，全面推開醫(yī)保編碼相關(guān)工作。
?? 其中，第1期培訓(xùn)覆蓋了全國(guó)31個(gè)省及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門，重點(diǎn)在于編碼的信息維護(hù)方面；第2期則是針對(duì)編碼測(cè)試應(yīng)用地區(qū)醫(yī)保部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人，重點(diǎn)培訓(xùn)編碼測(cè)試應(yīng)用。
?? 同時(shí)值得一提的是，信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作取得的這些階段性成果已經(jīng)在醫(yī)保制度改革中發(fā)揮了作用。10月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，要求全國(guó)30個(gè)DRG試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。
?? 按照國(guó)家醫(yī)保局標(biāo)準(zhǔn)化工作的整體部署，預(yù)計(jì)到2020年，將實(shí)現(xiàn)15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)范圍內(nèi)的落地使用。
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