各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局）、藥品監(jiān)督管理局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局：
??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢(shì)、新要求，按照國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局制定了《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局
河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)
河北省藥品監(jiān)督管理局
2024年11月15日
河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員
醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章?總??則
??? 第一條?為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號(hào)令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“3號(hào)令”）《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》等法律法規(guī)，以及國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。
???? 第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作，主要包括：責(zé)任分工、協(xié)議管理、服務(wù)承諾、登記備案、記分規(guī)則、管理措施、修復(fù)恢復(fù)、異議申訴、審核結(jié)算等。
???? 第三條?堅(jiān)持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開(kāi)展；堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，落實(shí)責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)部門(mén)合作、信息共享，提升管理效能；堅(jiān)持公開(kāi)透明，接受各方監(jiān)督。
第二章?責(zé)任分工
??? 第四條?省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理。按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動(dòng)健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級(jí)集中，并向國(guó)家醫(yī)療保障局備案。
????各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度重要內(nèi)容，及時(shí)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門(mén)。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶(hù)管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專(zhuān)崗專(zhuān)權(quán)；對(duì)于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)用戶(hù)賬號(hào)管理、用戶(hù)角色權(quán)限分配和維護(hù)，從用戶(hù)權(quán)限申請(qǐng)、審批、配置、變更、注銷(xiāo)等方面進(jìn)行全過(guò)程管理。將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作納入監(jiān)督檢查范圍，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。積極動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)等組織力量和醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員等參與監(jiān)督工作，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局，確?；鸢踩?br />
????各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作。建立相關(guān)人員“一人一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況，并定期向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)送。建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督。
????第五條?各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
??? 第六條?各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品（藥械）銷(xiāo)售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核、藥學(xué)類(lèi)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
??? 第七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)行內(nèi)部管理和考核，承擔(dān)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保政策及知識(shí)培訓(xùn)等工作。加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動(dòng)態(tài)維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)。?
第三章?協(xié)議管理
??? 第八條?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)以及登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
????第九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書(shū)、記分處理通知書(shū)等文書(shū)，做好記分管理、信息核查等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作，可將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
????第十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。
第四章?服務(wù)承諾
??? 第十二條?相關(guān)人員主要包括兩類(lèi)：
???? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
???? （二）定點(diǎn)零售藥店。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）、相關(guān)責(zé)任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。
??? 第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時(shí)，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書(shū)文本，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
??? 第十四條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，5個(gè)工作日內(nèi)組織相關(guān)人員通過(guò)簽署服務(wù)承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新增相關(guān)人員時(shí)，需同步簽署服務(wù)承諾書(shū)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)將相關(guān)人員服務(wù)承諾情況報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??? 第十五條?服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
??? 第十六條?相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。
第五章?登記備案
??? 第十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)完整準(zhǔn)確及時(shí)為相關(guān)人員登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
????第十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，對(duì)已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員登記備案，并取得全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
??? 第十九條?具備多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或多點(diǎn)就業(yè)的相關(guān)人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案。
??? 第二十條?執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案，并累計(jì)記分。
??? 第二十一條?登記備案內(nèi)容包括：相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類(lèi)型、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
??? 第二十二條?登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
???? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、記費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
???? （二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
???? （三）登記備案狀態(tài)為終止的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
????第二十三條?相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計(jì)記分結(jié)果，登記備案狀態(tài)對(duì)應(yīng)調(diào)整。
??? 第二十四條?登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保基金費(fèi)用結(jié)算。
??? 第二十五條?醫(yī)藥衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門(mén)執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第二十六條?相關(guān)人員與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動(dòng)合同或聘用合同、退休等未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)在動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
??? 第二十七條?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章?記分規(guī)則
??? 第二十八條?記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員作出記分處理時(shí)，應(yīng)核對(duì)當(dāng)年累計(jì)記分情況。記分載入相關(guān)人員“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全省共享可查。相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
????第二十九條?醫(yī)療保障部門(mén)在作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》《條例》等法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，確定相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。
??? 第三十條?同一負(fù)面情形，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)在記分檔次內(nèi)從低到高同時(shí)記分，涉及不同負(fù)面情形的按最高分值記分，僅對(duì)同一自然年度的負(fù)面情形累計(jì)記分。
??? 第三十一條?對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記1-3分的負(fù)面情形：
???? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用等協(xié)議處理或受到責(zé)令改正等行政處罰的。
???? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計(jì)達(dá)到3次的；或責(zé)任金額累計(jì)十萬(wàn)元以下的。
???? （三）違反《條例》第三十九條第（一）（五）（六）中任意一種情形，拒不改正的。
??? 第三十二條?對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記4-6分的負(fù)面情形：
?? ? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用等協(xié)議處理或受到責(zé)令改正等行政處罰，累計(jì)達(dá)到2次的。
?? ? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計(jì)達(dá)到4次的；或責(zé)任金額累計(jì)十萬(wàn)元以上三十萬(wàn)元以下的。
???? （三）違反《條例》第三十九條第（一）（五）（六）中2-3種情形，拒不改正的。
????第三十三條?對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記7-9分的負(fù)面情形：
???? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用等協(xié)議處理或受到責(zé)令改正等行政處罰，累計(jì)達(dá)到3次的。
???? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計(jì)達(dá)到5次的；或責(zé)任金額累計(jì)三十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的。
???? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中任意一種情形，拒不改正的。
???? （四）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
??? 第三十四條?對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者分別記10-12分的負(fù)面情形：
???? （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到約談、限期整改、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用等協(xié)議處理或受到責(zé)令改正等行政處罰，累計(jì)達(dá)到4次的。
???? （二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金等協(xié)議處理或受到退回基金損失等行政處罰，累計(jì)達(dá)到6次的；或責(zé)任金額累計(jì)五十萬(wàn)元以上的。
???? （三）違反《條例》第三十九條第（二）（三）（四）中2-3種情形，拒不改正的。
????第三十五條?欺詐騙取醫(yī)保基金，被醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進(jìn)行處理的，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次記12分。
第七章?管理措施
??? 第三十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止（暫停）服務(wù)協(xié)議、中止（暫停）涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對(duì)違法違規(guī)違約行為不負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第三十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員采取以下措施：
??? （一）記分累計(jì)達(dá)到3分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話(huà)提醒，組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn),并記錄。
??? （二）記分累計(jì)達(dá)到4-6分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話(huà)提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
??? （三）記分累計(jì)達(dá)到7-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)，視情況在官方網(wǎng)站、微信平臺(tái)向社會(huì)公開(kāi)記分信息。
??? （四）記分累計(jì)達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。
??? （五）記分累計(jì)達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
??? （六）記分累計(jì)達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格10個(gè)月。
??? （七）記分累計(jì)達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。
??? （八）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第三十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到20％以上50%以下的，視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚恚贿_(dá)到50％以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。
??? 第三十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理后5個(gè)工作日內(nèi)，或接到醫(yī)保行政部門(mén)作出的行政處罰文書(shū)后5個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書(shū)。
??? 第四十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具處理通知書(shū)后，3個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫?；蚪K止的，其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)處理通知書(shū)完成登記備案狀態(tài)維護(hù)。
??? 第四十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同信息部門(mén)完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)功能。
??? 第四十二條?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 第四十三條?定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第四十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口下載相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開(kāi)展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。
??? 第四十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢(xún)。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過(guò)大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等方式公開(kāi)，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉。
第八章?修復(fù)恢復(fù)
??? 第四十六條?相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
??? 第四十七條?修復(fù)途徑包括：線(xiàn)上線(xiàn)下學(xué)習(xí)培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等。
???? （一）省醫(yī)療保障局建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)，相關(guān)人員通過(guò)線(xiàn)上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1-3分。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)合修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織線(xiàn)下開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)與線(xiàn)上修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)一致。原則上自2026年起，學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)全部采用線(xiàn)上進(jìn)行。
???? （二）相關(guān)人員可通過(guò)積極參與國(guó)家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分。
??? 修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；蚪K止時(shí)限1個(gè)月。一次記滿(mǎn)12分的，不予修復(fù)。
??? 第四十八條?相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿(mǎn)10個(gè)工作日前，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保相關(guān)人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿(mǎn)后，對(duì)符合條件人員及時(shí)恢復(fù)醫(yī)保支付資格。
????第四十九條?通過(guò)評(píng)估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第五十條?未通過(guò)評(píng)估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。對(duì)評(píng)估結(jié)果存在異議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門(mén)提出申訴。
????第五十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度，定期向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??? 第五十二條?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理體系。對(duì)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動(dòng)態(tài)維護(hù)，不及時(shí)將行業(yè)主管部門(mén)暫停執(zhí)業(yè)或注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū),定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況告知醫(yī)療保障部門(mén)的，要采取追回違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。
第九章?異議申訴
??? 第五十三條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書(shū)后7個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字且定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為放棄。
??? 第五十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交本級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)處理。
??? 第五十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的處理結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明。仍有異議的，交由醫(yī)保行政部門(mén)處理。醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)存在爭(zhēng)議的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，可組織第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第五十六條?申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)療保障部門(mén)及時(shí)將結(jié)果書(shū)面告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知原因。申訴核實(shí)工作在收到申訴材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成。
第十章?審核結(jié)算
??? 第五十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對(duì)暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員，及時(shí)暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)與其相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
??? 第五十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)保基金損失。
??? 第五十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用兩級(jí)審核。充分運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度預(yù)結(jié)算審核和年度清算審核。
????第六十條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員的醫(yī)保費(fèi)用，不予支付或追回相關(guān)費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第十一章?附則
??? 第六十一條?本細(xì)則中“責(zé)任金額”指違法違規(guī)違約行為涉及的醫(yī)?；饟p失費(fèi)用。
??? 第六十二條?本細(xì)則自2025年1月1日實(shí)施。